电针联合高压氧治疗脊髓损伤的Meta 分析

许骁玮，方文超，钱佳微，徐园华，杨晓英

脊髓损伤（SCI）是由于各种致病因素引起的脊髓结构和功能损害，包括感觉和运动功能障碍，反射异常及大小便失禁等，给患者及家庭带来的巨大心理压力和经济负担。SCI 的治疗以手术为主，辅以药物、康复训练等改善症状，但整体临床疗效仍然欠佳[1]。近年来，高压氧（HBO）辅助治疗已被证实可显著减轻SCI 症状，具有一定的神经保护作用[2]；同时，研究表明祖国传统针灸疗法也具有抑制脊髓细胞凋亡、促进神经修复与再生的功能[3]。目前已有Meta 分析分别探讨了针灸穴位刺激法及高压氧对SCI患者的疗效，但对于二者联合治疗SCI患者的临床疗效仍缺乏循证医学证据支持。因此，本研究采用Meta 分析方法探讨电针联合高压氧治疗SCI 的疗效，以期为SCI 患者的治疗提供更多的循证依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 通过检索 PubMed、Cochrane library、Embase、中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库共6 个数据库，收集有关针灸联合高压氧治疗对脊髓损伤后运动及感觉功能干预效果的对照研究，检索时限自建库至2021 年6 月。中文检索词包括“针灸、针刺、穴位、电针、艾灸”，“高压氧”，“脊髓”；英文检索词为“acupuncture、electric acupuncture、needle stimulation、acupoint、moxibustion”，“Spinal cord injury”，“Hyperbaric oxygen、Hyperbaric oxygenation”。

1.2 文献纳入与排除标准 纳入标准：（1）研究类型：国内外公开发表，研究电针联合高压氧辅助治疗对SCI 疗效的随机对照试验（RCT），语言为中、英文；（2）研究对象：≥18 周岁，符合SCI诊断标准，不限种族、性别及受伤原因；（3）干预措施：试验组实施针灸联合高压氧治疗，高压氧压力≥1.2ATA，每次干预时间30～120 min，在高压氧舱进行治疗时，无其他特殊干预措施；（4）结局指标：至少报道一项与运动或感觉神经功能相关的结局指标。

1.3 文献质量评价及资料提取 2 名研究者分别独立阅读文献题目及摘要，对可能符合纳入标准的文献进行全文阅读后决定是否予以纳入。对于初步纳入的RCT 研究，由2 名研究者根据Cochrane评价手册提供的偏倚风险评估工具分别独立进行质量评价并分级，如遇分歧，邀请第3 位研究者共同讨论解决，本次研究仅纳入质量评级为A 级与B 级的文献，排除评级为C 级的文献。对纳入研究的一般资料、样本量、干预措施、对照措施、结局指标等资料进行提取归纳。

1.4 统计方法 采用RevMan 5.3 软件进行数据分析，对连续性资料选用均数差（MD）或标准化均数差（SMD）分析，对二分类资料计算其相对危险度RR值，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。采用2检验并结合I2定量判断异质性。当P ＞0.1，I2＜50%时，采用固定效应模型；当P≤0.1，I2≥50%时，提示研究间存在异质性，采用随机效应模型，并通过亚组分型进一步寻找异质性的来源。

2 结果

2.1 文献检索结果 最终纳入6 篇论文，均为中文RCT 研究，其中1 项为三组对照[9]，为便于统计，仅纳入其对照组的电针组数据用于Meta分析，其余均为两组对照。本次研究共纳入433 例患者，试验组217 例，对照组216 例，文献基本特征见表1。

表1 纳入文献基本特征

2.2 Meta 分析结果

2.2.1 ASIA 运动评分 所有文献均报告了ASIA 评价结果，对其中5 篇[5-9]进行Meta分析，结果显示（MD=11.34，95%CI=3.73～18.94，Z=2.92，P=0.003），试验组与对照组的ASIA 运动评分差异有统计学意义（P ＜0.05），各研究间存在异质性（P ＜0.00001，I2=94%），采用随机效应模型，并进一步进行亚组分析，结果显示以单纯电针作为对照的2项研究[7,9]间存在异质性（P ＜0.00001，I2=98%），采用随机效应模型，合并数据后显示（MD=14.24，95%CI=－3.39～31.87，Z=1.58，P=0.11），表明电针联合高压氧治疗与单纯电针疗法差异无统计学意义（P ＞0.05）；设置空白对照组的2 项研究[5-6]无异质性存在（P=0.35，I2=0%），因而采用固定效应模型，合并数据后显示（MD=8.63，95%CI=2.72～ 14.55，Z=2.86，P=0.004），表明电针联合高压氧治疗与空白对照对运动功能疗效差异有统计学意义（P ＜0.05）。见图1。

图1 ASIA 运动评分比较森林图及亚组分型

2.2.2 ASIA 刺痛觉评分 3 篇文献[5,8-9]探讨了ASIA刺痛觉评分，结果显示各项研究存在异质性（P＜0.00001，I2=97%），随机效应模型分析显示（MD=12.17，95%CI=0.16～24.5，Z=1.93，P=0.05），表明电针联合高压氧组与对照组相比对刺痛觉障碍的疗效差异无统计学意义（P=0.05）。见图2。

图2 ASIA 刺痛觉评分比较森林图

2.2.3 ASIA 轻触觉评分 3 篇文献[5,8-9]报道了ASIA 轻触觉评分，结果表明有异质性存在（P ＜0.00001，I2=95%），随机效应模型分析结果为（MD=11.35，95%CI=2.08～20.61，Z=2.40，P=0.02），表明电针联合高压氧与对照组相比对轻触觉障碍疗效差异具有统计学意义（P＜0.05）。见图3。

图3 ASIA 轻触觉评分比较森林图

2.2.4 ASIA 感觉评分 2 篇文献[6-7]报道了ASIA 感觉总评分，结果显示异质性较低（P=0.21，I2=36%），固定效应模型分析显示（MD=1.41，95%CI=1.05～1.78，Z=7.63，P＜0.00001），电针联合高压氧组与对照组的ASIA 感觉总评分差异有统计学意义（P ＜0.05）。见图4。

图4 ASIA 感觉总评分比较森林图

2.2.5 总有效率 3 篇文献[4-5,9]报道了总有效率，结果提示异质性较低（P=0.18，I2=41%），固定效应模型分析显示（RR=1.32，95%CI=1.13～ 1.54），Z=3.45，P=0.0006），表明电针联合高压氧组与对照组的总有效率差异有统计学意义（P＜0.05）。见图5。

图5 总有效率比较森林图

2.2.6 不良反应发生率 2 篇文献[8-9]报道了不良反应发生率，结果显示无异质性（P=0.32，I2=0%），固定效应模型分析结果为（RR=0.30，95%CI=0.18～0.50，Z=4.51，P ＜0.00001），提示电针联合高压氧组与对照组的不良反应发生率差异有统计学意义（P ＜0.05）。见图6。

图6 不良反应发生率比较森林图

2.3 发表偏倚分析 以ASIA运动评分作为疗效指标的文献最多，故对报道ASIA 运动评分的5 篇文献进行漏斗图分析，结果显示两组ASIA 运动评分比较的漏斗图并不完全对称，提示纳入研究的文献可能存在发表性偏倚。见图7。

图7 发表偏倚漏斗图

3 讨论

SCI 主要由交通伤、高坠伤和暴力伤等引起，国内发病率为（13～60）/100万[10]，发病率的差异与社会人口结构和社会经济密切相关。SCI 会导致患者部分肢体感觉异常、二便失禁、甚至是瘫痪，使患者及家庭身心严重受创。根据SCI 病理生理过程可将其分为原发性损伤和继发性损伤，前者常被认为是不可逆性损伤，因此避免病灶区域及周围组织神经的二次损伤，促进局部神经组织再生及功能恢复对改善SCI患者预后至关重要[3]。

本研究结果显示试验组在ASIA 运动功能评分、轻触觉评分、ASIA 感觉总评分、总有效率以及预防不良反应发生方面整体优于对照组，表明电针联合高压氧疗法具有改善SCI 患者运动、感觉功能，提高触觉感受，缓解临床症状以及减少并发症的作用。本次纳入的研究采用的穴位主要有夹脊穴、大椎穴和督脉等，其解剖学位置大多与机体脊髓神经节段分布密切关联，以电针刺激上述穴位，可抑制损伤区域神经细胞凋亡、改善损伤局部微环境，提高脊髓受损节段内神经元兴奋性及传导功能，从而改善脊髓功能[11]。同时，HBO 作为一种临床广泛应用的新型治疗手段，可通过提高机体血氧分压起到减少损伤细胞凋亡、减轻炎症和脊髓水肿，促进神经细胞、血管的再生修复从而产生神经保护作用[12]。此外，本研究针对ASIA 运动评分的亚组分析表明单纯电针治疗与联合疗法对患者运动功能障碍疗效相当，在电针治疗基础上增加高压氧难以进一步提高对运动障碍的疗效；同时，电针联合高压氧治疗与对照组相比，对ASIA 刺痛觉评分差异无明显统计学优势（P=0.05）。谢晓娟等[13]研究表明高压氧、电针及联合疗法均能有效改善SCI大鼠神经功能，其中联合疗法相比单一疗法能更为有效地抑制髓鞘抑制相关蛋白（Nogo-A及NgRmRNA）的表达,减轻细胞损伤，而单纯高压氧与电针疗法对于抑制Nogo-A 及NgR mRNA基因的表达作用差异无统计学意义。

目前针对SCI 的治疗和管理，医学界积极探索利鲁唑、干细胞移植等新型疗法的效果，然而目前大多数临床试验疗效尚未明确[14-15]。而电针联合高压氧疗法作为一种非药物的联合干预方式，可给患者带来更大的协同效益，在一定程度上改善SCI 患者运动及感觉功能，值得进一步探索研究。本研究存在一定不足之处，本次纳入研究数量及总样本量均偏少、均未提及盲法，研究间异质性较高、亚组分析资料也相对不完整，使研究结论存在偏倚可能。鉴于此，仍需要大样本、双盲、高质量的随机对照试验（RCT），以期为SCI患者的神经功能恢复提供更优的选择。