血栓弹力图性能规范研究

缪颖波， 赵 强， 宋 颖， 诸佩超， 周 维， 徐 翀

（上海市临床检验中心临床血液体液学研究室，上海 200126）

血栓弹力图可全面分析凝血因子、血小板等多种因素相互关联的凝血过程，评估止凝血过程的动态平衡。不仅可用于血栓监测，还可在手术过程中及时反映患者出血风险[1]。上海市临床检验中心自2017年开始开展血栓弹力图检测能力验证，由于该项目没有可参考的生物学变异数据，初期采用s和基于短期调查品反馈推导出的性能规范[2]进行评价，结果不甚理想，特别是对于个别低浓度项目，现有评价标准存在一定缺陷。

本研究通过近年来的能力验证活动数据，比较历年实验室上报数据和靶值之间关联的U-scores函数关系，根据各项目性能表现，得出基于浓度值变化或恒定的评价标准，以帮助上海地区临床实验室持续、有效地提高血栓弹力图项目检测水平。

1 材料和方法

1.1 能力验证物品

每次能力验证活动均使用凝血反应时间、凝血形成时间、角度、血栓最大振幅4个指标的各5个批号能力验证物品，涵盖正常、异常浓度，为上海原科实业发展有限公司代加工血浆冻干品。

1.2 数据收集和分析

收集2018—2021年上海市临床检验中心室间质量评价系统中各临床实验室上报的原始数据。共收集45批次（2019年为15批次，其余年份均为每年10批次）血栓弹力图能力验证活动数据20 667个，包括凝血反应时间、凝血形成时间、角度和血栓最大振幅4个指标。分析前先剔除粗大误差（空白结果和单位错误等），随后按Grubbs法[3]剔除离群值，最后纳入20 044个数据进行分析。

（1）s的计算公式[4-5]为：

式中α代表较低浓度水平曲线形态，β代表较高浓度水平曲线形态，C为目标浓度（target concentration of a parameter）。

（2）变异系数（coefficient of variation，CV）的计算公式为：

（3）α/β比值决定了曲线形状，比值越大，曲线越弯曲，当α=0时，为1条直线。每个实验室上报数据的U-score计算公式为：

（4）当实验室的上报数据是由1个表现良好的分析过程产生的，其U-score主要由分析过程CV决定，因此U-score和C之间的关系可表示为：

该公式拟合了数据和回归方法[6]，用于计算每个目标浓度U-score百分位数，主要集中在第90、95、99百分位数，预计分别有10%、5%、1%的概率超出U-score。当α=0时，

由公式（4）得出百分位是基于浓度值变化的，而由公式（5）得出百分位是恒定的。

由公式4得出曲线由2部分组成，第1部分为高斜率模拟较低浓度下的U-score；第2部分较为平坦，模拟较高浓度下的U-score。本研究将整个浓度范围进行等比例划分，确定每个区间U-score的下降程度（以%为单位），计算高、低浓度下U-score线的交叉点，交叉点显示差异<5%时，这个点即为临界浓度（cut-off concentration，CC），代表某项目性能表现变化点，CC对应的U-score为允许相对偏差（allowable relative deviation，LR），允许绝对偏差（allowable absolute deviation，LA）的计算公式为：

当组中位数（peer group median concentration，MP）>CC时，结果评价标准为MP±MP×LR；当MP

采用上述方法对血栓弹力图中凝血反应时间、凝血形成时间、角度和血栓最大振幅4个指标进行统计学分析，得出对应U-score分布图。

以凝血形成时间指标为例，不同百分位数下的U-scores图见图1。

图1 不同百分位数下凝血形成时间的U-scores图

2 结果

（1）凝血反应时间、角度和血栓最大振幅数据统计结果显示，U-score与C之间没有任何关系，用恒定MP×LR作为评价标准，见图2（以血栓最大振幅为例）。凝血形成时间数据统计结果显示U-score基于C变化，较低浓度时采用±LA作为评价标准，较高浓度时采用±MP×LR作为评价标准；见图1。

图2 不同百分位下血栓最大振幅指标的U-scores图

（2）新推导出的4个指标不同百分位数对应评价标准和原有评价标准见表1。

表1 4个指标评价标准汇总表

3 讨论

在检验医学领域，如何设定性能规范（也可称为质量标准或分析性能目标），近60年来一直是备受关注的问题。目前，设定性能规范的相关研究主要针对定量测定项目，以数值形式表达的性能规范可以与室间质量评价和室内质量控制数据反映出的分析性能进行比较。2014年，欧洲临床化学和检验医学联合会（European Federation for Clinical Chemistry and Laboratory Medicine ，EFLM）等机构在米兰召开会议，提出将斯德哥尔摩等级简化为3个水平，分别为基于临床结果、生物学变异和当前技术水平性能规范设定模式[7]。而目前仍有一些检验指标尚无生物学变异数据，或无法基于生物学变异推导出性能规范要求，这些检验指标可以考虑使用基于当前技术水平推导出性能规范作为质量要求。

基于当前技术水平推导出性能规范依赖于上报数据的临床实验室的检测质量，目前参加上海市临床检验中心血栓弹力图能力验证计划的临床实验室约200家，其中公立医院占87.8%，社会办医院占12.2%[8]，基本覆盖上海地区所有开展此项目的医疗机构。因此，本研究的能力验证活动数据可代表上海地区临床实验室血栓弹力图检测项目当前技术水平，推导出的不同百分位评价范围可适用于不同级别临床实验室质量要求。上海市临床检验中心血栓弹力图能力验证计划开展初期的评价标准是基于短期调查品反馈推导出的，普遍较宽松，导致对中高浓度水平能力验证物品，各实验室符合率基本为100%，不能客观反映各临床实验室的真实水平和差距，无法达到能力验证活动开展的目的；而现有评价标准在低浓度水平（特别是凝血形成时间项目）由相对偏差计算出的范围较窄，实验室对低浓度水平能力验证物品的不符合率近50%，基于此，上海市临床检验中心不得不提高能力验证物品浓度，以避免此类情况发生，导致能力验证活动并不能覆盖检测项目可报告范围，亦不能达到能力验证活动目的。本研究对上报数据进行统计分析，发现基于浓度值变化的指标，在较低浓度时偏差应视为绝对偏差[9]，故得出凝血形成时间项目为基于浓度值变化指标。我们将推导得出的P90标准应用于近3年的血栓弹力图能力验证活动评价，通过率均>80%，且凝血形成时间项目在低浓度时采用绝对偏差进行评价，较好地避免了因浓度低导致评价范围极窄造成的不合格；基于当前技术水平推导出的性能规范能更真实、有效地评价不同临床实验室血栓弹力图检测质量，避免了评价范围过宽造成的全部合格，能帮助实验室找出自身不足，努力改进，达到更优秀的性能，故本研究推导出的评价标准更能适应不同浓度水平能力验证活动。

国外有研究结果显示，运用基于当前技术水平得出的性能规范与基于生物学变异推导出的性能规范有很好的一致性[9]，部分项目甚至可达到最佳水平[10]，与当前先进的检测技术密不可分。由于血栓弹力图检测没有可参考的生物学变异数据，因此无从比较，且目前我国开展此项目室间质量评价的机构也极少。希望今后血栓弹力图能力验证活动能覆盖长三角地区，甚至全国，以便通过更全、更新的数据补充，继续完善血栓弹力图项目性能规范。