强脉冲光联合皮损内注射曲安奈德治疗痤疮后增生性瘢痕的疗效评价

罗 雯，李 杨，黄梦婷，和晓琳，曹 兰

（昆明市延安医院皮肤性病科，云南 昆明 650051）

痤疮是一种毛囊皮脂腺的慢性炎症性疾病，是皮肤科最常见的损容性皮肤病，好发于青春期，多数患者痊愈后会在面部或胸背遗留萎缩性瘢痕和（或）增生性瘢痕，影响美观，给患者的心理及社交造成严重影响。增生性瘢痕的非手术治疗包括压力治疗、外用药物治疗及瘢痕内药物注射等，但单一治疗往往疗效欠佳。随着光电技术的不断发展，各类激光设备在瘢痕的治疗中发挥了突破性的作用。我们收集了我科痤疮后增生性瘢痕的患者，比较单纯局部注射曲安奈德及强脉冲光联合局部注射曲安奈德两种治疗方式的疗效差异，为增生性瘢痕的治疗探索更为有效的方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2018 年3 月至2020 年12 月就诊于昆明市延安医院皮肤科的痤疮后增生性瘢痕患者，符合纳入与排除标准，并完成本研究的患者共计60 例，男性34 例，女性26 例，年龄（18 ～50）岁。

纳入标准：年龄（18 ～50）岁，性别不限；痤疮后增生性瘢痕，病程大于2 月，小于1 年，颜色发红；未行任何瘢痕治疗。排除标准：怀孕、恶性肿瘤病史及放射治疗史、感染性或病毒性皮肤病、免疫抑制药物史、长期全身应用皮质类固醇治疗史、家族史及精神障碍病史等。本研究经昆明市延安医院伦理委员会批准，所有患者治疗前均签署知情同意书。两组患者的性别、年龄及治疗前瘢痕VSS 评分均无显著性差异（P＞0.05）。

1.2 治疗方法 患者随机分为2 组。单纯注射组（对照组）：瘢痕内局部多点注射曲安奈德注射液（昆明积大制药股份有限公司，国药准字H53021604），每4 周1 次，共3 次；强脉冲光联合多点注射组（实验组）：瘢痕部位行强脉冲光治疗，冷敷后即刻在瘢痕内行多点注射治疗。皮损区清洁消毒后，将1ml曲安奈德注射液与2%利多卡因注射液配制成等比混合液，用1ml 注射器抽取药液后注入瘢痕内部，推注至局部瘢痕发白略隆起，每4 周1 次，共3 次。

强脉冲光治疗使用科医人M22 强脉冲光治疗仪（美国科医人公司）进行，手具590nm（波长590 nm ～1200nm）。患者治疗前均清洁术区后取合适体位，戴护目镜，外涂厚（1 ～2）mm 的专用冷凝胶，局部瘢痕做光斑测试，选择适当治疗参数（治疗终点反应为扩张的毛细血管颜色变浅或呈暗红色），然后以强脉冲光逐个光斑照射治疗。 能量（13 ～18）J/ cm2，脉宽（3 ～6）ms（根据瘢痕颜色、充血程度、耐受程度适当调整）。治疗结束后清洗皮肤，冷敷20 min 以上，至治疗部位无明显红斑及灼痛感，治疗后均要求患者防晒。

1.3 观察指标 ① 分别比较两组治疗前后的改良温哥华瘢痕量表 （Vancouver Scar Scale，VSS）评分：分别于患者治疗前后，对患者瘢痕的色泽（3 分）、血管分布（3 分）、厚度（4 分）、柔软度（5 分）及总分五个方面的情况进行评定，（0 ～15）分，得分越高提示瘢痕越重（表1）。② 治疗结束1 月后对两组患者治疗后的温哥华瘢痕量表（VSS）评分进行比较。

表1 温哥华瘢痕评分量表（VSS）

1.4 统计学方法 60 例患者的全部研究数据均使用SPSS26.0 软件进行分析。计量资料用表示，两组患者瘢痕治疗后VSS 评分比较用两独立样本t检验；两组患者治疗前后的VSS评分比较用两配对样本t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

1.5 结果 实验组患者治疗后的瘢痕色泽、厚度、血管分布、柔软度及总分均较治疗前有明显改善（P＜0.05），见图1；对照组患者治疗前后瘢痕色泽、厚度、柔软度及总分均较治疗前有明显改善（P＜0.05），但血管分布与治疗前无明显差异（P＞0.05），见图2；治疗1 个月后，实验组患者的瘢痕色泽、厚度、血管分布及总分均低于对照组（P＜0.05）。

图1 实验组治疗前后

图2 对照组治疗前后

3 讨论

瘢痕是各种皮肤损伤所引起的正常皮肤组织外观形态和组织病理学改变的统称，是人体创伤修复过程中必然的产物。伤口愈合过程中，各种原因导致的胶原的合成代谢与降解代谢之间的平衡被破坏即可形成病理性瘢痕。根据解剖形态的不同，瘢痕可分为增生性瘢痕、 瘢痕疙瘩、萎缩性瘢痕和瘢痕癌［1］。增生性瘢痕是病理性瘢痕中比较常见的类型，主要由于胶原蛋白和胶原纤维在皮肤损伤后发生异常沉积形成。增生性瘢痕表面的皮肤常增厚变硬，呈现不规则的结节状或条索状，因组织毛细血管扩张而出现局部充血甚至疼痛等症状，严重影响皮肤美观和功能活动，对患者的生活质量造成严重影响［2-3］。增生性瘢痕的形成与胶原的沉积和微血管的形成有密切的关系。毛细血管增生和扩张是增生性瘢痕的重要特征，大量的微血管及丰富的微循环为成纤维细胞增殖和胶原合成提供物质基础［4］。红色的增生性瘢痕大多处于增生期，传统治疗方法主要以压力治疗、局部注射糖皮质激素类药物及外用药物为主，但单一治疗往往疗效欠佳。

本实验所使用的曲安奈德是一种人工合成的长效糖皮质激素，具有很强的抗炎作用，是治疗增生性瘢痕最常用的皮质激素类药物。该药物可以抑制成纤维细胞增生并减少胶原的合成，能够显著抑制成纤维细胞增生，降低其生长繁殖的程度，加速基质胶原降解和失活，从而抑制增生性瘢痕形成，是治疗增生性瘢痕的主要药物［5-7］。在本实验中，对照组患者仅注射曲安奈德注射液，3 次治疗后瘢痕的色泽、厚度、柔软度都得到了显著的改善，但瘢痕表面的血管增生却没有明显改善，部分病例甚至有所加重。这说明单纯注射曲安奈德虽能有效治疗瘢痕，但多次反复注射容易出现激素的副作用，如毛细血管扩张、色素沉着等。与单纯注射曲安奈德相比，联合治疗组患者瘢痕的各项VSS 评分都有所降低，尤其是瘢痕内部毛细血管扩张引起的红色外观改善较为明显。思考其原因，我们认为强脉冲光发挥了较大作用。强脉冲光是一种（500 ～1 200）nm 的宽光谱复合光，根据选择性光热作用原理，可被瘢痕中的血红蛋白选择性吸收，使得毛细血管凝固、闭塞退化，从而使瘢痕组织“去红”；同时通过减少瘢痕的营养供给，从而阻碍成纤维细胞的大量形成，导致胶原损伤、促进胶原重塑［8］。增生性瘢痕表皮薄，其中的血管浅表、弥漫、管径微小，而强脉冲光具有波段及脉冲宽度可调、能级较低等特点，不易引起损伤瘢痕表面，因此比较适合对增生性瘢痕进行干预。在增生性瘢痕形成的早期和中期，局部多点注射曲安奈德的同时，联合强脉冲光治疗，可以减少注射次数，更快地降低增生性瘢痕的厚度，改善瘢痕的厚度和柔软度。但治疗过程中应注意避免因治疗间隔太短、频率过高或能量过高导致局部色素减退和皮肤损害。此方法大大提高了增生性瘢痕治疗的有效率，缩短治疗周期，值得在临床中推广。

表2 2 组瘢痕患者治疗前后及治疗后组间VSS 评分比较