CT对肝硬化患者食管静脉曲张诊断和严重程度评估的应用价值

慢性乙型病毒性肝炎所致的肝硬化是临床常见的消化系统疾病，年发病率15～20/10万

。肝硬化、门静脉高压症患者常伴发门体侧支循环开放，其中以食管静脉曲张(EV)为最常表现形式。EV破裂出血是导致肝硬化失代偿期患者死亡的主要原因，发病率5%～15%，EV早期、准确的诊断和评估对指导治疗、改善预后具有重要意义

。目前胃镜被认为是EV诊断的金标准，胃镜下治疗也是EV出血和二级预防的有效干预手段。但是，胃镜检查一定程度增加了患者的痛苦和经济负担，胃镜麻醉也可能诱发和加重肝性脑病。随着CT成像的发展，高组织分辨率和多平面重建技术使其成为评估肝硬化病情的重要工具。既往研究主要关注CT对EV的定性诊断价值，而CT在EV分级中的临床应用研究少见，CT定量指标用于EV评估的研究也少有报道

。本研究以胃镜诊断为标准，探讨CT对肝硬化患者EV诊断和严重程度评估的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选择本院2018年1月至2020年6月收治的慢性乙型病毒性肝炎相关肝硬化患者138例，其中男86例，女52例，年龄29～86岁，平均(57.46±11.20)岁。

降雨过程中，随着雨水持续入渗，土质边坡的非饱和表面逐渐饱和。如图6中所示，降雨持续24 h～48 h期间，雨水入渗的深度还比较浅，边坡滑移破坏开始在表层出现，滑移区域的范围为由非饱和转变为饱和的土层底部附近，由于影响范围有限，边坡整体上处于稳定状态。降雨持续72 h和96 h，由于雨水入渗时间持续增加，雨水入渗的深度进一步扩大，边坡稳定性逐渐降低，边坡发生破坏失稳，滑移破坏从浅层渐近向深层发展。

双传输零点LTCC新型耦合谐振带通滤波器S参数仿真及实测结果如图8所示，测试结果如下：滤波器中心频率880MHz，带宽160MHz，通带内插损小于2dB，输入输出电压驻波比优于1.2，由于交叉耦合的引入，在700MHz与1.1GHz附近分别产生一个传输零点，带外衰减在0～700MHz、1.1GHz～2GHz均大于等于25dB。实测结果显示，通带内性能与阻带衰减变差了，但总体来说满足了指标。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①根据病史、症状、体征和辅助检查，诊断为慢性乙型病毒性肝炎相关肝硬化，诊断标准参考《乙型肝炎病毒相关肝硬化的临床诊断、评估和抗病毒治疗的综合管理》

；②完善胃镜和胸腹部增强CT检查，图像质量符合诊断要求。

2.4 轻度子痫前期和重度子痫前期在孕晚期血清sFlt-1、PLGF及其比值中的比较 在11例发病的高危孕妇中有轻度子痫前期5例，重度子痫前期6例。比较轻度子痫前期与重度子痫前期组的孕妇孕晚期血清sFlt-1、PLGF浓度及两者比值。发现轻度子痫前期组血清log(sFlt-1)、log(PLGF)、log(sFlt-1/PLGF)与重度子痫前期组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.3 CT评估EV分级和胃镜分级的一致性分析 Kappa分析显示，EV CT分级和胃镜分级具有较强的一致性(Kappa值=0.638，95%

：0.538-0.738，

<0.001)。见表4。

2.2 不同EV分级患者CT定量指标的比较 不同EV分级患者CT定量指标差异具有统计学意义(

<0.05)，随着EV分级的增加，食管静脉直径、门静脉直径、脾静脉直径和脾脏体积有逐渐升高的趋势，而肝脏体积和肝脏体积/脾脏体积有逐渐降低的趋势。见表3。典型病例见图1。

1.3.1 CT检查方法 检查前嘱患者禁食、水6 h。采用东芝Aquilion TSX-101A 64层螺旋CT进行平扫+增强检查，扫描范围包括双肺尖和双肾下极，经肘静脉注入造影剂[碘佛醇(350 mgI/m1)70～100 ml，流率3.0 ml/s]后25 s、55 s、150 s分别进行动脉期、门脉期和延迟期扫描。管电压和管电流分别为120 KV和300 mA，螺距1.375，层厚1.25 mm。将原始图片传至后处理工作站，进行后处理重建(最大密度投影、曲面重组、容积再现和多平面重组)。

2.4 CT定量指标诊断EV的ROC曲线 ROC曲线显示，食管静脉直径、门静脉直径、脾静脉直径、肝脏体积、脾脏体积和肝脏体积/脾脏体积均对EV有较好的诊断价值。见表5，图2、图3。当上述指标各取值为3.015 mm、14.010 mm、8.600 mm、3 103.955 cm

、905.660 cm

、2.820时，约登指数最大(分别为0.736、0.465、0.710、0.452、0.684、0.601)，敏感度分别为100.0%、92.9%、96.4%、64.3%、89.3%、92.9%，特异度分别为73.6%、53.6%、74.5%、80.9%、79.1%、67.3%。

排除标准：①妊娠期妇女；②合并严重的心、肺、肾等器官功能不全；③接受β-受体阻滞剂、肝移植、肝内门体静脉分流、断流等治疗；④合并血液系统疾病；⑤临床资料不完整。

（3）线上学习。学生使用泛雅学习平台，学习教师提前上传的消费税征税范围、税目、税率和应纳税额计算的视频、智能习题、“连连看”游戏等线上学习内容。本教学站的学生对所学知识有自己的控制权，听不懂的部分可以重复学习；若吸收能力比较强，也可以提前进行到下一环节的学习，不用再等其他学生。学生通过智能习题进行练习，如果答错了，可以立刻得到正确答案。而参与“连连看”游戏可以有助于学生对学所知识的深化理解和熟练掌握。

2 结果

超高速动能武器对地打击毁伤效应主要包括直接侵彻、撞击成坑以及地冲击毁伤[1,13-14] 3种。根据固体侵彻、半流体侵彻和流体动力学侵彻，分别计算侵彻深度、成坑范围和地冲击效应。

1.3 观察指标

根据《消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案(2009年)》标准

，对EV进行程度分级：无静脉曲张(0级)、轻度静脉曲张(1级)、中度静脉曲张(2级)和重度静脉曲张(3级)。不同EV分级患者性别和年龄差异无统计学意义(

>0.05)，具有可比性。见表1。

1.3.2 CT评估EV分级 参考文献[6]方法，标准如下：①0级，即无静脉曲张；②1级，即轻度静脉曲张，食管表面可见1个直径<5 mm的曲张静脉；③2级，即中度静脉曲张，食管表面可见多个直径<5 mm的曲张静脉；④3级，即重度静脉曲张，食管表面可见1个或多个直径≥5 mm的曲张静脉。选择最粗的食管曲张静脉测量作为食管静脉直径；于脾静脉和肠系膜上静脉汇合后2 cm处测量门静脉直径；于脾静脉中点处测量脾静脉直径；将5 mm层厚图片导入Volume工作站，逐层手动勾画肝脏和脾脏边缘，通过体积计算软件分别计算出肝脏和脾脏体积。CT图片判读由两名影像科主治医师独立完成，测量结果取两者平均值记录，EV分级判定不一致时通过协商取得一致。

2.1 CT对EV的诊断价值 以胃镜诊断为标准，CT对EV的诊断灵敏度为96.4%，特异度为82.1%，阳性预测值为95.5%，阴性预测值为85.2%，准确度为93.5%。见表2。

2.5 CT定量指标与EV分级的相关性 Spearman相关分析显示，EV分级与食管静脉直径、门静脉直径、脾静脉直径、脾脏体积呈正相关关系(

分别为0.794，0.566，0.744，0.719，均

<0.001)，与肝脏体积、肝脏体积/脾脏体积呈负相关关系(

分别为-0.528，-0.770，均

<0.001)(图4～9)。

3 讨论

3.1 CT评估EV的临床意义 有研究显示，我国80%～90%的肝硬化患者存在不同程度的胃底-食管静脉曲张，由于胃底静脉曲张的发生率较EV低，故本研究以EV作为研究对象

。当门静脉压力升高时，门静脉血流通过门体侧支血管逆流至食管粘膜下静脉丛和食管周围静脉丛，导致EV发生

。当门静脉压力升高时，门静脉血流通过门体侧支血管逆流至食管粘膜下静脉丛和食管周围静脉丛，导致EV发生

。尽管当前EV破裂出血的治疗手段较多，但疗效仍然不尽人意

。因此，在肝硬化患者中早期诊断EV，并筛查出出血的高危患者，以便进行针对性的治疗和预防，这对改善患者预后和生活质量至关重要。经皮肝静脉压力梯度(HVPG)测量是评价门静脉高压的经典方法，有研究表明当HVPG大于12 mmHg时，提示EV容易破裂出血

。但HVPG测量属于有创检查，在临床中应用受到限制。胃镜是目前诊断和评估EV的主要方法，能够直观观察EV的程度和范围，但胃镜不能对门体侧支循环进行整体评估。CT检查是肝硬化患者最常接受的检查项目，主要用于评估肝硬化并发症和筛查肝恶性肿瘤。采用CT对EV进行诊断和评估，具有不增加患者经济负担的优势，也避免了胃镜检查带来的不良影响。此外，CT还能够测量血管直径、肝脏和脾脏体积，为临床提供更多有价值的信息。

3.2 CT对EV的定性诊断及EV CT分级的应用价值 本研究显示，以胃镜诊断为标准，CT对EV的诊断灵敏度为96.4%，特异度为82.1%，阳性预测值为95.5%，阴性预测值为85.2%，准确度为93.5%，表明CT对EV具有良好的诊断价值，这与既往李正起

、Manchec等

研究结果基本一致。关于EV的CT分级标准，国内外尚无统一定义。本研究参考Shimizu等

文献的EV CT分级标准，探讨EV CT分级与胃镜分级的一致性，评价EV CT分级能否作为EV严重程度的评价标准。结果显示，EV CT分级和胃镜分级具有较强的一致性(Kappa值=0.638，95%

：0.538-0.738，

<0.001)，提示CT分级能够较好地评估EV的严重程度。与本研究结果相似，张向文等

研究显示CT能够准确判断EV的分型和分级，与胃镜检查具有较高的一致性(Kappa值=0.775)。然而，也有研究提出不同意见。吴明蓬等

研究认为EV CT分级和内镜分级不具有相关性(

=0.339，

>0.05)，但该研究的样本量(30例)较少，CT分级的具体标准也与本研究存在一些差异。总之，对于年老体弱不能耐受或者不愿意接受胃镜检查的患者，可以考虑通过CT检查来诊断和评估EV。对于需要对EV进行长期随访的患者，CT也应该是首选的检查手段。

3.3 CT定量指标在EV诊断和严重程度评估中的应用价值通过CT成像对EV定性或分级诊断具有一定的主观性，CT定量指标具有客观诊断的优势。正常情况下，食管静脉在CT上细小或者不可见，当EV发生时静脉管径增粗，故食管静脉直径可以直接反映EV的严重程度。临床实践表明，门静脉高压与门静脉和脾静脉的直径存在密切联系，门静脉压力越高，静脉管径越粗。王磊等

研究显示EV出血患者的门静脉和脾静脉的直径显著大于非出血患者。本研究显示，随着EV分级的增加，食管静脉、门静脉和脾静脉直径均有逐渐增大的趋势。肝脏体积、脾脏体积及两者的比值一直被认为是反映肝硬化、门脉高压的重要指标。早期肝硬化患者肝脏体积无明显变化，但随着疾病进展，肝脏纤维组织增多、肝细胞减少、结缔组织收缩，表现为肝脏体积缩小。脾静脉血液回流至门静脉，一旦后者压力增高，则出现脾静脉回流受阻，脾脏充血肿大。宋春瑶等

研究显示，HBV感染患者随着肝纤维化的进展，脾脏体积增大，肝脏/脾脏体积缩小。本研究显示随着EV程度的加重，脾脏体积逐渐增大，而肝脏体积和肝脏体积/脾脏体积逐渐缩小。本研究ROC曲线显示，食管静脉直径、门静脉直径、脾静脉直径、肝脏体积、脾脏体积和肝脏体积/脾脏体积均对EV有较好的诊断价值。Spearman相关分析显示，食管静脉直径、门静脉直径、脾静脉直径、脾脏体积与EV分级呈正相关关系，肝脏体积、肝脏体积/脾脏体积与EV分级呈负相关关系，表明上述定量参数可用于EV严重程度的评估。从本研究ROC曲线下面积和相关系数来看，食管静脉直径对EV诊断和评估的价值最高，而肝脏体积的价值最低。此前，国内曾文勇等

研究也提示单纯通过肝脏体积来反映EV程度可能存在局限。

综上所述， CT成像可用于肝硬化患者EV诊断和严重程度评估，可作为胃镜的替代检查手段。本研究的局限性：①研究仅探讨CT对EV的诊断和严重程度评估价值，CT对EV出血风险的预测价值仍需进一步分析；②研究为回顾性、单中心研究，且样本量有限，CT对肝硬化患者EV诊断和严重程度评估的应用价值有待前瞻性、多中心和大样本研究深入论证。

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