针刺内关穴联合格拉司琼在下肢骨折内固定术后静脉自控镇痛抗恶心呕吐的临床研究

黄来明 李永文 施能槐 余永刚 莫韦锋 张丁香

(1 鹿寨县人民医院 广西 柳州 545600；2 柳州市人民医院 广西 柳州 545000)

术后静脉自控镇痛的使用往给患者带来不同程度的恶心、呕吐(Post-operative nausea and vomiting，PONV)，不仅增加患者生理及心理负担，还可能诱发食管、胃粘膜破裂出血等严重并发症，延长康复时间。目前临床多采用如5-HT3受体拮抗剂预防PONV，其效果良好。研究表明针刺内关穴对PONV有良好的预防作用，且经济、安全。本研究拟观察针刺内关穴联合格拉司琼在下肢骨折内固定术后静脉自控镇痛(PCA)抗恶心呕吐的临床疗效，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取本院2019年8月至2021年7月在我院择期行下肢骨折内固定手术，并行术后PCA患者，共200例，年龄20-65岁，麻醉ASA分级I-II级，采用随机数字法均衡分组，每组100例。A组(对照组：格拉斯琼+镇痛泵)，B组(研究组：针刺内关穴+格拉斯琼+镇痛泵)。

1.2纳入标准：①腰硬联合麻醉下行下肢骨折内固定术；②术后静脉自控镇痛；③ASA分级为I-II级，患者年龄20-65岁，身高150-175cm,体重50-85kg；④签署知情同意书，依从性好，配合完成随访。

1.3排除标准: ①严重心肺肝肾疾病以及休克的患者；②针刺区有溃破、感染者，或者伴术中有大出血等须抢救的患者；③既往有PONV或晕动病史者；④有药物过敏史；⑤术前接受止吐治疗者；⑥凝血功能障碍，血小板≤80×109/L。

1.4剔除标准：①纳入后发现不符合纳入标准；②对针刺存在晕针、局部红肿等不良事件；③术后存在严重感染及其他并发症者；④术后患者恶心呕吐严重，达到PONV分级Ⅳ级。

1.4方法

1.4.1 治疗方法：所有患者术前常规禁饮禁食8h，均签署知情同意书，经本院

医学伦理委员会批准。具体如下

1)A组：手术由1名固定的外科医师主刀，麻醉由1名固定的麻醉医师负责。入室后予常规心电血压等监测，0.75%盐酸布比卡因10mg行L3-4蛛网膜下腔神经阻滞，留置硬膜外导管。试验剂量2%盐酸利多卡因3ml,麻醉维持用0.5%盐酸罗哌卡因,麻醉平面控制在T8以下。术中加强监测，如遇血压和心率下降，给予相应处置。术毕静脉予盐酸格拉司琼注射液3mg(生产厂家：福安药业集团宁波天衡制药有限公司，3mg/支，批号101202A03)。术后行静脉自控镇痛，电子镇痛泵主机(生产厂家：爱普科学仪器(江苏)有限公司，DDB-I-B型，产品编号BB1301301)。药物配方：格拉司琼3mg+枸橼酸舒芬太尼100ug+0.9%氯化钠注射液，配置成100ml,输注速度2ml/h。

2)B组：手术麻醉人员、麻醉方法、格拉斯琼用药方法、镇痛泵配方、参数设置等与A组相同。外加针刺双侧内关穴，穴位针刺由1名固定的中医医师完成。麻醉前30min、手术开始后1h、术后4h各针刺穴位1次。方法：精准定位双侧内关穴，采用棉球进行常规消毒(75%酒精)，采用一次性使用无菌针灸针(生产厂家：苏州医疗用品厂有限公司，华佗牌，规格0.30*40mm,批号180070)针灸毫针，直刺0.5-1寸，针刺手法：平补平泻。留针20min。起针时左手按压针傍皮肤，右手持针轻轻捻转退出。观察有无不良反应，并做相应处理。

1.4.2观察人员

术后固定由一名不懂分组情况的护士负责观察并记录。

1.4.3观察指标

(1)(0～2h、2～6h、6～12h、12～24h、24～48h)两组者发生PONV的次数；(2)两组PONV发生的总例数；(3)两组PONV发生的严重程度。

1.4.4PONV评分标准

参照WHO 1997年颁布的恶心呕吐分级标准体系：0级表示不存在恶心呕吐；

Ⅰ级表示存在轻微恶心或腹部不适症状，但无呕吐症状；Ⅱ级表示存在一过性呕吐；Ⅲ级表示存在严重呕吐且吐出胃液等内容物症状，且该症状需给予药物控制；Ⅳ级表示存在顽固性呕吐且该症状难以控制。

1.4.5统计学方法

采用SPSS 16.0软件进行统计分析，计数资料(PONV次数、发生率)以例数或百分比表示，行x2检验；等级资料(严重程度)比较采用秩和检验；以p<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1一般资料

本研究共纳入患者 200例，每组 100 例。A组：男59例，女41例.年龄20～65岁;B组：男61例，女39例；年龄20～65岁。两组患者年龄、身高、体重在统计学方面无差异性(P>0.05)。

2.2观察指标情况及结果

(1)在0～2h、2～6h与24～48h时间段，两组PONV发生的次数无差异性(P>0.05)，在6～12h、12～24h时间段，B组PONV发生的次数显著低于A组，有差异性(P<0.05)，见表1；(2)从两组患者PONV发生的总例数上看，B组PONV发生的总例数明显少于A组，有差异性(P<0.05)，见表2；(3)从两组PONV发生的严重程度上看，B组PONV发生的严重程度显著低于A组，有差异性(P<0.05)，见表1。

表1 各时间段PONV次数对比(n%)

表2 PONV发生几率对比(n%)

表3 PONV发生严重程度对比

3 讨论

PONV发生风险因素与患者(性别、既往病史、焦虑情绪)、麻醉(用药、麻醉策略)、手术(手术时长、术式选择)等存在密切关联性,PONV会导致一系列并发症，影响患者术后康复[1]。目前认为其发病机制学说主要分为两类，一是PONV 的神经传导通路，二是与其有关的各种受体和神经递质[2]。包括多巴胺、乙酰胆碱、阿片类物质、5-HT3等受体等神经递质均与其发生有着密切关系。延髓是呕吐中心,脑干中的化学感受器催吐区，高级中枢边缘等均参与发生呕吐的过程。术后刺激信号传入神经系统中枢呕吐系统，诱使呕吐中枢发出冲动，通过交感神经对呕吐效应器产生作用，呕吐便会产生[3]。中医认为恶心呕吐病位分布于脾胃,其基本病机是由于胃气上逆，升降失和导致，常因外邪犯内，七情内伤、饮食不节， 脾胃亏虚而致病[4]。笔者认为，PONV的发生在于手术伤及皮肉筋骨,致血溢脉外,瘀血内停,则气机阻滞；其次术后胃肠积热、气血亏虚、运化不利、腑气不通,则脾胃升降失调，传化失司。

目前，PONV的防治方法主要有除基础病因、应用抗呕吐药物如5-HT3受体拮抗剂、类固醇类等，或者采取中医疗法，以及采取联合的治疗手段，即便如此，PONV的发生率仍然较高。5-HT3受体拮抗剂为临床应用较为广泛的PONV预防用药，其对PONV有明显的预防作用，不良反应少，应用广泛。盐酸格拉司琼是其代表药物之一，具有强效止吐以及5-HT3高选择性功效，其药理作用可以通过拮抗分布于中枢化学感受器诱导区、外周迷走神经末梢的5-HT3受体，阻断恶心呕吐发生信号传导，达到强效止吐的疗效[5]。其无过度镇静以及锥体外系反应等不良反应。

穴位刺激，在预防术后PONV方面效果显著，针刺内关穴预防PONV效果良好[6]。《普济方》[7]记载“心胸痞满，吐逆不定，水谷不化”，即内关可起降逆止呕之功；《针灸集成》[8]曰: “呕吐: 中脘、内关并针，三阴交留针，神效”，再次强调内关的止呕功能。内关( Neiguan，PC6) :属于手厥阴心包经之络穴, 该穴是目前普遍公认的用于治疗 PONV 的标准穴位，易于暴露，取穴方便[9]，对其穴位刺激可起到理气降逆的功效，效果确切。笔者认为，针刺内关穴可对三焦发挥畅通气机、理气宽胸散结，醒神开窍解痉，调控平衡，活血止痛，和胃降逆化浊、维护胃肠机能等多重功效。在治疗脾胃系病变(包括呕吐、恶心等) 方面具备有效性。这可能与内关穴受到针刺刺激后，介导脑脊液当中β-内啡肽释放，或影响5-羟色胺与内源性阿片物质传递发挥作用[10-13]，以及对胃肠道发挥改善胃肠功能、血液循环以及调节迷走神经、神经递质分泌多重功效，继而起到防治恶心呕吐的作用。且内关穴定位精准且简单便捷，对中枢神经系统影响较小，不易产生不良反应[14]。

从两组病例对比分析：(1)在0～2h、2～6h与24～48h三个时间段，两组在PONV发生的次数上，无差异性(P>0.05)，在6～12h、12～24h两个时间段，B组PONV发生次数显著低于A组，有差异性(P<0.05)。究其原因，可能是术后6h后格拉斯琼血药浓度下降，药物抗PONV的疗效下降，但针刺内关穴抗PONV的效果持续时间久，可达术后24h,之后效果逐渐下降，故表现为术后6 h内及术后24h后两组PONV发生次数无明显差别，但在6～12h、12～24h两时间段，B组PONV发生次数明显少于A组；(2)从两组PONV发生几率看，B组优于A组(P<0.05)，表明针刺内关穴联合格拉斯琼，能显著减少术后镇痛PONV的发生。(3)从两组PONV发生的严重程度看，B组优于A组，有差异性(P<0.05)。表明针刺内关穴联合格拉斯琼，可显著提高抗PONV的疗效，有效减轻其发生的严重程度，提高术后镇痛满意率。

综上所述，在静脉自控镇痛中，针刺内关穴联合格拉斯琼，能有效预防术后PCA使用时PONV的发生，并减轻PONV的发生程度，值得临床推广应用。本研究不足之处在于样本量比较少，止吐药物的使用时机、剂量，以及内关穴针刺的时机、方式等仍需进一步探讨。