超声标记肾脏体表投影测量肾脏移动度

龚凤玲，赵国政，李 利，孙 斌，李 迪，孙 安，刘淑萍*

(1.河北北方学院研究生院，河北 张家口 075000；2.中国人民解放军空军特色医学中心超声诊断科，3.泌尿外科，北京 100142；4.中国人民解放军93811部队门诊部，甘肃 兰州 730020)

人体自卧位转为立位时，肾脏在重力作用下向下移动，移动幅度即肾脏移动度超过5 cm或2个锥体范围时可诊断为肾下垂[1]，可能带来严重并发症如迪特尔危象[2-3]，甚至引发休克，对于将要从事某些特殊职业的人员，如飞行员、潜水员等，必须通过医学筛查予以排除。目前临床多以静脉肾盂造影诊断肾下垂[4]，不适用于大规模选拔，并可引发对比剂过敏等[5]。测量肾脏移动度是诊断肾下垂的基础。医学选拔中常以内科触诊为主评估肾脏移动度[6]，受多种因素影响[7-8]，精确度较低。超声可作为测量肾脏移动度的备选方法[7，9]。本研究观察基于超声标记的肾脏体表投影测量肾脏移动度的可行性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入338名参加2021年度空军飞行学员医学选拔定选阶段的健康应征男性学生，年龄17～20岁、平均(17.7±0.6)岁，身高164～185 cm、平均(174.0±4.6)cm，体质量50～95 kg、平均(64.9±8.2)kg。本研究通过中国人民解放军空军特色医学中心医学伦理委员会批准[编号：空特(科研)第2022-117-PJ01]，受检者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 嘱受检者检查全程将双手交叉置于胸前，保持平静呼吸，放松状态。由2名具有5年以上工作经验的超声科医师采用Mindray M7/SIUI Apogee 1000/Siemens X300/Philips iU22超声诊断仪，凸阵探头，频率3.5～6.0 MHz，于仰卧位和直立位下进行检查，设置体表标记，分别以大写英文字母A、B、C、D及以小写英文字母a、b、c、d标记仰卧位及直立位下体表投影点，之后进行相关测量。

1.2.1 定位体表投影点 ①肾脏上极(A/a)：保持探头垂直体表，纵切显示肾脏长轴，再转为横切显示肾脏短轴，沿长轴向肾脏上极滑动，以平静吸气末肾脏上极“消失”处为其体表投影定位点(图1)；②肾脏下极(C/c)：保持探头垂直体表，纵切显示肾脏长轴，再转为横切显示肾脏短轴，沿肾脏长轴向下极滑动，以平静吸气末肾脏下极“出现”处为其体表投影定位点(图2)；③肋弓下缘(B/b)：轻触肋弓下缘最低点，并标记为体表投影定位点；④髂前上棘(D/d)：轻触髂前上棘最突出点并标记为体表投影定位点(图3、4)。

1.2.2 指标测量 ①超声常规法测量肾脏长度：于二维切面测量肾脏长度，分别将仰卧位、直立位测值记为L及l；②体表投影法测量肾脏长度(AC/ac)：测量肾脏上、下极体表投影定位点之间的直线距离；③肾脏直接移动度(Aa和Cc)：测量肾脏上极及下极体表投影定位点之间的垂直距离，A、C在a、c上方记为正数，代表位置“下移”，A、C在a、c下方记为负数，代表位置“上移”；④肾脏间接移动度：测量肾脏上极/下极与肋弓下缘体表投影定位点的垂直距离(AB/ab和BC/bc)，肾脏上极/下极相对于肋弓下缘的间接移动度=AB-ab/bc-BC；测量肾脏上极/下极与髂前上棘体表投影定位点的垂直距离(AD/ad和CD/cd)，肾脏上极/下极相对于髂前上棘的间接移动度=AD-ad/CD-cd；间接移动度为正数代表位置“下移”，负数代表位置“上移”。见图5。

1.3 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。以组内相关系数(intra-class correlation coefficient， ICC)评估体表投影法与超声常规法所测肾脏长度的一致性，以及体表投影法所测双肾上极相对于肋弓下缘的间接移动度与下极相对于肋弓下缘的间接移动度的一致性：ICC<0.40为一致性较差，0.40≤ICC<0.70为一致性一般，ICC≥0.70为一致性较好。以中位数(上、下四分位数)表示不符合正态分布的计量资料，采用Wilcoxon符号秩和检验比较肾脏上/下极间接移动度与直接移动度的差异。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肾脏长度 体表投影法与超声常规法所测仰卧、直立位下肾脏长度的一致性较好(ICC均>0.70，P均<0.001)，见表1。

表1 体表投影法与超声常规法测量肾脏长度的一致性比较(cm)

2.2 肾脏移动度 体表投影法所测左、右肾脏间接移动度均大于直接移动度(P均<0.05)，见表2；所测左、右肾上极相对于肋弓下缘的间接移动度(AB-ab)与下极相对于肋弓下缘的间接移动度(bc-BC)的一致性最佳，ICC分别为0.911、0.923(P均<0.001)，见表3。

表2 体表投影法所测肾脏移动度比较(cm)

表3 体表投影法所测间接法移动度一致性比较

3 讨论

3.1 超声体表定位肾脏位置的可行性 标记定位过程中，本研究先以纵切面粗略显示肾脏长轴，而后在肾脏长轴线上转以“横切法”显示肾脏短轴，定位肾脏上、下极，不仅工作效率较高，且肾脏长轴切面受体位变化影响，如仰卧位改为直立位时，肾脏长轴切面会向内侧移位，导致体表标记肾脏最大冠状切面时径线位置发生改变(图5)，而短轴切面观察上、下极仅需标记顶点和最低点位置，基于垂直距离测量位移，结果稳定性较好；于长轴切面定位上、下极牵涉肾脏与探头位置、观察深度、体表径线等诸多因素，定位步骤较为繁琐，短轴切面则不受影响。本研究结果显示，以体表投影法与超声常规法所测仰卧、直立位下肾脏长度一致性较好(ICC：0.728～0.780)，提示以体表投影法定位肾脏上、下极切实可行。

3.2 测量肾脏移动度 既往研究[10]以间接法测量肾脏移动度，利用99Tcm-葡庚糖酸盐联合99Tcm-亚甲基二磷酸盐，分别于仰卧、直立位下对肾脏和髂前上棘进行静态显像，发现以髂前上棘为参照，可准确测量肾脏移动度。本研究中，体表投影法所测肾脏间接移动度均显著大于直接移动度；且部分直接移动度呈“负值”，即由仰卧位转为直立位时肾脏“上移”，与医学常规认知相悖，分析可能原因：①直接测量的肾脏移动度是肾脏相对于皮肤的位移，参照物为“皮肤”，仰卧位转为直立位时，重力作用下，皮肤出现不同程度下移，体表定位点也随之下移；②由仰卧位转为直立位时，身体重心前移、腹压增加、胸廓上抬，腹腔脏器可能小幅上移；③可能与本组受检者肾脏真实移动度较小有关。间接移动度指肾脏相对于骨性标志的位移，参照物为“肋弓下缘”或“髂前上棘”，在重力影响下位移度极小，且“卧立位相减”抵消了重力因素影响下皮肤位移和腹腔脏器整体位置变化带来的影响，更能反映真实位移。

3.3 间接移动度定位点选择 本研究发现，通过肾脏上、下极相对于“肋弓下缘”评价肾脏间接移动的一致性(左肾ICC：0.911；右肾ICC：0.923)优于相对于“髂前上棘”(左肾ICC：0.719；右肾ICC：0.747)。体型偏瘦者下腹部体表弧度较大，易致肾脏体表投影定位点与髂前上棘不在同一平面，测量时易出现“偏大”误差；而以肋弓下缘为参照测量肾脏移动度受体型因素影响较小，青年学生上腹部多较为平坦，体表弧度小，且临床内科医生触诊肾下极时也多以肋弓下缘为参照物。此外，肾脏距髂前上棘较肋弓下缘距离更远，测量时三角尺易出现不同程度倾斜，可能对测量结果造成一定影响，故参照肋弓下缘测量间接移动度误差较小。定位肾脏上极多会受到肋骨、呼吸等较多因素影响，耗时较长；而肾脏下极定位点多位于肋缘下，虽然不能免于肠气或肠道内容物的影响，但可利用探头挤压腹部以减少干扰，定位耗时相对较短。

综上所述，超声体表定位肾脏位置切实可行，以肾下极与肋弓下缘作为标准定位点测量肾脏间接移动度更准确、合理；但该方法可否用于评估患病人群有待进一步观察。