心脏纵隔移位角用于预测肺部肿块胎儿围产期不良结局

德文洁，胡 蓉，周慧丽，曾倩倩

(新疆医科大学第一附属医院妇产超声诊断科 新疆超声医学重点实验室，新疆 乌鲁木齐 830011)

先天性囊性腺瘤样畸形(congenital cystic adenomatoid malformation， CCAM)及支气管肺隔离症(bronchopulmonary sequestration， BPS)是胎儿肺部最常见的占位性病变，分别占胎儿肺部肿块的76%～80%及12%～16%[1]。先天性肺部肿块可能源于假腺泡期遗传缺陷或局灶性梗阻使介质增多，导致支气管形成异常和血液供应异常[2]。15%～55%胎儿肺部肿块可在出生前自行消退，但较大者可压迫周边组织，引起纵隔移位、羊水过多及胎儿水肿等[3]，胎儿水肿在5%～10%胎儿预示其出生后死亡率增加[4]。CCAM体积比(CCAM volume ratio， CVR)又称肺头比[5]，是预测肺部肿块胎儿发生水肿风险的有效指标，但目前少见针对肺部肿块胎儿心脏纵隔移位角(cardiomediastinal shift angle， CMSA)与围产期不良结局的相关性的研究。本研究观察以肺部肿块胎儿的CMSA预测其围产期不良结局的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2013年1月—2020年12月52胎于新疆医科大学第一附属医院经产前超声检查检出肺部肿块的胎儿，孕妇年龄18～40岁、平均(29.2±4.3)岁，孕周为20～39周、平均(26.19±4.67)周；孕妇于孕前、孕期均未接触有毒、有害及放射性等物质，且无特殊不适。纳入标准：①单胎妊娠；②胎儿出生后随访资料完整。排除标准：①胎儿合并先天性膈疝、严重心脏及胸廓发育异常、BPS累及腹腔；②终止妊娠；③严重妊娠并发症。

1.2 仪器与方法 采用Samsung WS80A型/GE Logiq S8彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头，频率2.5～5.0 MHz。嘱孕妇仰卧，由2名具有5年以上产科诊断工作经验的超声医师观察肿块回声特点及有无合并畸形，并给出超声诊断意见，意见不一致时经讨论达成共识；对CCAM进行分型[6]：囊肿最大直径>2.0 cm为Ⅰ型，0.5～2.0 cm为Ⅱ型，<0.5 cm呈实性高回声为Ⅲ型；以至少2个体腔出现积液[1]为标准诊断胎儿水肿。基于首次诊断胎儿肺部肿块的胸部标准四腔心切面测量CMSA[7]：于胎儿胸骨中点至椎体中心做一参考线，将胸腔分为左、右两部分，正常时参考线与室间隔成45°、与房间隔原发隔顶端相交(图1)；胎儿存在肺部肿块时，参考线与心脏交角发生变化甚至不与心脏相交，需补充绘制一条索引线，使其与室间隔成45°并与房间隔原发隔顶端相交(图2)，此时参考线与索引线之间的夹角即CMSA。测量胎儿肿块最大长度、宽度及厚度，保证3个测量切面互相垂直，计算CVR：CVR=肺部肿块长度×宽度×厚度×0.52/头围[8]，见图3。每名医师测量3次，计算其平均值作为结果。

1.3 临床资料 记录胎儿围产期结局及出生后1个月随访记录，包括所示患儿胸部CT检查结果及存活情况等。以胎死宫内、出生后需要进入新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit， NICU)或死亡为围产期不良结局[5]，以其他为良好。

1.4 统计学分析 采用SPSS 25.0统计分析软件。以±s表示服从或近似正态分布的计量资料，行独立样本t检验；以中位数(上下四分位数)表示不服从正态分布的计量资料，行Mann-WhitneyU检验；以频数表示计数资料，行χ2检验。采用Spearman相关系数评价CMSA与CVR的相关性。绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic， ROC)曲线，计算曲线下面积(area under the curve， AUC)，评价CMSA及CVR预测肺部肿块胎儿转归的效能，并以DeLong检验进行比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组52胎胎儿肺部肿块超声表现呈囊性、囊实性或实性等。共检出37胎CCAM，包括Ⅰ型5胎、Ⅱ型10胎及Ⅲ型21胎，11胎BPS，2胎CCAM合并BPS，胸腔包裹性积液和纵隔囊肿各1胎。

52胎中，2胎合并其他畸形；5胎出现水肿；11例新生儿进入NICU，其中2例死亡；10胎产前Ⅲ型CCAM出生后肺部肿块消失，见表1。

表1 52胎肺部肿块胎儿超声表现及转归

不良结局胎儿CMSA及CVR均大于结局良好者(P均<0.05)；不同转归胎儿的母体年龄、检查孕周等差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表2。水肿胎儿的CVR及CMSA均大于无水肿者[CMSA：46.00(29.35，49.50)°vs. 12.00(10.00，17.00)°，Z=-3.66，P=0.01；CVR：1.73(1.66，1.78)vs. 0.45(0.25，0.90)，Z=-3.56，P=0.01]。CMSA与CVR呈正相关(r=0.78，P<0.05)。

表2 孕妇基本资料及胎儿肿块超声指标比较

ROC曲线分析结果显示， 以CMSA=19.55°、CVR=1.51预测胎儿不良结局的AUC分别为0.92(0.83，1.00)及0.99(0.97，1.00)，其敏感度分别为82.00%及100%，特异度分别为90.00%及95.00%，见图4；二者预测效能差异无统计学意义(Z=1.54，P=0.13)。

既往研究[9]认为先天性肺部肿块胎儿不良预后与高CVR、纵隔移位及胎儿水肿有关。本研究结果显示，不良结局胎儿的CVR明显高于结局良好者；5胎水肿，水肿胎儿的CVR明显大于无水肿者；以CVR=1.51预测不良围产期结局的敏感度为100%，特异度为95.00%。RUCHONNET-METRAILLER等[9]观察来自多中心的89胎CCAM，结果显示12例新生儿出现严重呼吸窘迫，CVR>0.84提示出生后将出现严重呼吸窘迫。本组CVR截断值与该研究差异较大，可能与本组将围产期不良结局列为观察目标之一有关。

3 讨论

胎儿肺部肿块较大时，可压迫食管致吞咽障碍以及羊水过多；压迫肺脏可致其发育不良；压迫纵隔使之向对侧移位引起心脏及静脉回流受阻可致胎儿出现水肿；以上种种均可在不同程度上影响围产期结局。本研究发现胎儿肺部肿块可致纵隔不同程度移位，不良结局胎儿CMSA明显大于结局良好者，水肿胎儿的CMSA明显大于无水肿者；CMSA预测围产期不良结局的最佳截断值为19.55°，以CMSA>19.55°判断不良结局的敏感度为82.00%，特异度为90.00%。另一方面，VU等[10]未发现心纵隔移位与不良围产期结局之间存在关联，可能与该研究通过主观判断评估胎儿心脏纵隔移位有关。本研究相关性分析结果显示，CMSA与CVR呈正相关；这意味着难以获得CVR时，如因胎头位置低而无法获取用于测量头围的标准切面时，可通过测量CMSA客观分析心脏纵隔移位程度，为评估预后提供依据。

CROMBLEHOLME等[11]认为Ⅰ型与Ⅲ型 CCAM肿物内部成分及生长速度有所不同：Ⅰ型内部成分主要为液体，生长速度快于Ⅲ型，不易消退，而Ⅲ型肿物在孕晚期或者出生后更易完全消退[12]。本组10胎产前超声诊断的Ⅲ型CCAM出生后均已消失。田猛等[13]观察18胎肺部畸形胎儿，包括CCAM Ⅱ型、Ⅲ型及BPS，出生后肿物均未消失，可能与观察对象存在差异有关。本组2胎CCAM Ⅰ型出生后均死于肺部发育不良。目前国内外对不同类型CCAM胎儿预后的研究结果并不一致[14-15]，有待进一步观察。

综上所述，CMSA可用于预测肺部肿块胎儿围产期结局，其价值与CVR相当。但本组为回顾性研究，样本量有限；针对CMSA的最佳截断值有待开展大样本量前瞻性研究进一步观察。