血液透析患者的前臂动静脉内瘘不同流量负荷对心室功能的影响

兰 薇 刘建芳 郭静仪 徐春艳

广东省广州市第十二人民医院肾内科 510515

自体动静脉内瘘是终末期肾病血液透析治疗的主要血管通路，具有可反复穿刺、血流量充足、狭窄发生率低、并发症少及使用寿命长等优势，已成为维持性血液透析患者的生命线[1]。但动静脉内瘘血流负荷尚无统一标准，有学者认为高水平动静脉内瘘血流量能提升透析效率，是改善患者预后的关键[2]；但也有文献指出[3]，过高动静脉内瘘血流量会增加心脏负担，造成心室重构，并引发左心舒张功能和右心收缩功能障碍、高输出量心衰等并发症发生。为此，本文选取本院65例血液透析患者，探讨前臂动静脉内瘘不同流量负荷对心室功能的影响，为临床提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年9月—2020年9月在我院肾内科接受血液透析治疗的患者65例。纳入标准：年龄18～85岁；首次建立前臂自体动静脉内瘘；心功能NYHA分级Ⅰ～Ⅲ级；透析时间≥3个月；意识清楚，能配合完成临床治疗；自愿参与本研究，且签署知情同意书。排除标准：有心肌病、冠心病、心脏瓣膜病、心包积液、心力衰竭等心脏疾病；有心肌梗死史、心脏手术史；合并肺动脉高血压、严重内科疾病、恶性肿瘤者；动静脉内瘘瘘口存在狭窄或堵塞者。根据动静脉内瘘血流量测得值将患者分成低流量组(<400ml/min)20例、中流量组(400～600ml/min)25例、高流量组(>600ml/min)20例。其中低流量组男15例、女5例，年龄(60.55±9.26)岁，BMI 24.02±3.30，原发病：糖尿病肾病10例、慢性肾小球肾炎6例、高血压肾病3例、其他1例；中流量组男18例、女7例，年龄(58.89±10.03)岁，BMI 24.13±3.47，原发病：糖尿病肾病14例、慢性肾小球肾炎7例、高血压肾病2例、其他2例；高流量组男14例、女6例，年龄(61.02±10.10)岁，BMI 24.42±3.59，原发病：糖尿病肾病11例、慢性肾小球肾炎6例、高血压肾病3例。三组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具可比性。

1.2 方法 (1)血液透析方法：所有患者使用费森尤斯4008s血液透析机(德国费森尤斯公司)行规律性血压透析，动静脉瘘针孔直径6.0～16.2cm，泵控血流量为250～300ml/min，透析液流量为500ml/min，碳酸氢盐透析液温度37℃，4h/次，3次/周。维持性透析过程中常规肝素抗凝，维持血红蛋白水平在100～130g/L，存在贫血者给予促红细胞生成素或输血纠正。(2)动静脉内瘘血流量监测：使用彩色多普勒超声诊断仪(Mindray DC-40)行上肢动静脉血管超声检查，计算AVFB(ml/min)=2π×(头静脉内径/2)×头静脉流速。

1.3 观察指标 分别于血液透析前和血液透析1年后使用IE33型彩色多普勒超声心动仪(美国Philips公司)测定患者心功能参数，探头频率为2.5～3.0MHz，分别测量左心室射血分数(EF)、短轴缩短分数(FS)，并在测量二尖瓣舒张早、晚期峰值血流速度(E、A)，计算E/A；并同期采集患者空腹静脉血3ml，使用酶联免疫法测定血清中氨基末端脑钠肽前体(pro-BNP)、心肌肌钙蛋白I(cTnI)水平变化，并使用全自动生化分析仪测定血液中血红蛋白(Hb)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)生化指标。

2 结果

2.1 三组生化指标比较 三组患者Hb、BUN、Scr生化指标的差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 三组生化指标比较

2.2 三组心功能参数比较 透析前三组间EF、FS、E/A比较差异均无统计学意义(P>0.05)；透析1年后仅高流量组的EF、FS、E/A显著改变(P<0.05)；组间比较，透析1年后高流量组EF、E/A均明显高于低、中流量组，而FS明显低于低、中流量组(P<0.05)；低、中流量组间各心脏功能参数均无明显差异(P>0.05)，见表2。

表2 三组透析前后心功能参数变化比较

2.3 三组实验室指标比较 透析前三组间血清pro-BNP、cTnI水平无明显差异(P>0.05)；透析1年后仅高流量组血清pro-BNP、cTnI水平明显增高(P<0.05)；组间比较，透析后高流量组血清pro-BNP、cTnI均高于低、中流量组(P<0.05)；而透析后低、中流量组间各指标的差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 三组透析前后实验室指标变化比较

3 讨论

终末期肾病严重危及生命安全，血液透析作为肾替代治疗的主要手段，能有效清除代谢废物，改善患者预后。但长期血液透析患者易引发动脉粥样硬化加速、心律失常及充血性心力衰竭等心血管疾病，尤其肺动脉高压发生率达14%～57.1%，导致病死率升高[4]。动静脉内瘘流量负荷是引起血液透析患者心血管事件发生的高危因素,当前学者认为动静脉内瘘最佳流量为400～600ml/min，但各范围区对心室功能的影响是否存在差异，仍需进一步研究探讨。

本文结果显示，透析1年后仅高流量组的EF、FS、E/A显著改变(P<0.05)；且透析1年后高流量组EF、E/A均明显高于低、中流量组，而FS明显低于低、中流量组(P<0.05)；低、中流量组间各心脏功能参数均无明显差异(P>0.05)，提示>600ml/min的动静脉内瘘流量负荷会导致心室功能损害。文献报道[5]，长期动静脉内瘘高流量负荷可导致心输出量增加，而心脏长期超负荷会诱发心室结构改变，损害心功能，增加心力衰竭发病风险，与本文结果基本一致。自体动静脉内瘘的建立本质上是形成动静脉短路，其本身会增加回心血量，造成一定程度的心脏前负荷增加，使心肌纤维代偿性拉长，心腔增大，出现心室重构；而EF、FS为评价左室收缩功能的常用指标，高流量组的EF、FS出现显著改变很好地证实了动静脉内瘘高流量负荷带来的心室结构变化。而 E/A的增加则说明了动静脉内瘘高流量使左室舒张功能障碍逐渐转变为限制性填充模式。因此，对于心功能贮备不全患者动静脉内瘘高流量负荷血液透析具有更高的心力衰竭并发风险。同时，本文测定血清心脏生物标志物发现，高流量组血清pro-BNP、cTnI水平明显高于低、中流量组，而低、中流量组间的差异无统计学意义。pro-BNP、cTnI为心功能评估的常用血清标志物，可较准确地反映心肌损伤情况，二者水平与心肌损伤程度呈正相关[6]。高流量组pro-BNP、cTnI水平显著升高提示出现心肌损伤，进一步说明自体动静脉内瘘高流量负荷可引起心脏重构，影响心脏功能，与相关研究报道结果一致[7]。笔者分析：动静脉内瘘高流量负荷一方面通过增加心输出量，造成心脏结构物理性损伤，引起心室重构；另一方面，过高的动静脉内瘘流量也导致血管壁黏性力增加，造成内皮细胞损伤，引发血管炎症反应，而过量释放的炎症因子会介导心肌损伤及心脏结构。

综上所述，血液透析患者的前臂动静脉内瘘高流量负荷会造成心脏重构，影响心功能，应限制过高流量负荷，同时应根据患者心功能状况实施个体化流量负荷设定，避免流量过大导致心力衰竭。