经桡动脉冠状动脉介入术后桡动脉管径及血清PAPPA、IL-6、ICAM-1水平变化的意义

董曜玮 李世权 李亚坤 李书辉

郑州阳城医院心血管内科，河南省登封市 452470

据WHO统计每年因冠心病所致死亡人数位居首位，有较高的发病率和致残率，冠心病已成为目前严重威胁人类生命健康的重大疾病之一[1]。自国外学者Kiemeneij及Laarman于1993年首次成功实施第1例经桡动脉途径(Transradial approach，TRA)冠状动脉介入术以来，目前该技术得以快速发展，研究证实其有穿刺创伤小、术后并发症少及住院时间短等优势，是目前冠状动脉血运重建的重要方法之一[2-3]。TRA冠状动脉介入术可在短时间内建立冠状动脉血运，有利于冠心病患者血供恢复，对患者病情控制和预后有积极意义[4-5]。有研究发现冠状动脉粥样硬化斑块中存在大量炎症因子，而炎症反应是冠心病发生和临床转归的高危因素[6]，文献报道冠心病患者血清妊娠相关蛋白A(PAPPA)、白介素-6 (IL-6)、细胞间黏附因子-1(ICAM-1)水平存在明显异常表达[7-8]。尽管目前有关TRA冠状动脉介入术后临床效果的研究不少，但对于TRA冠状动脉介入术后患者桡动脉管径及血清PAPPA、IL-6、ICAM-1水平变化及其与患者预后关系仍缺乏定论，现以符合纳入要求的102例TRA冠状动脉介入术患者为对象展开研究，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 前瞻性收集我院心内科2020年2月—2021年2月期间收治的冠心病患者102例为研究对象。诊断参照《心血管病诊疗指南解毒》[9]标准，经冠状动脉造影检查确诊；有TRA冠状动脉介入术适应证，首次接受TRA冠状动脉介入术；患者及家属签署书面知情同意书。排除合并恶性肿瘤、近期存在急慢性感染性疾病，合并血液系统疾病或内分泌系统疾病，排除存在重要脏器功能障碍且近期服用过抗炎药物。102例患者中男59例、女43例，年龄41～75岁，平均年龄(60.31±10.31)岁，32例存在高血压病史，19例存在糖尿病史。

1.2 研究方法 (1)病例患者经常规检查、血常规检查等，接受经桡动脉冠状动脉介入，穿刺右侧桡动脉，穿刺点为桡骨茎突近端1～2cm处，应用Cordis 21G穿刺针，穿刺成功后置入6F动脉鞘，应用6F指引导管。穿刺成功后置入鞘管，注射肝素5 000U、硝酸甘油200μg和维拉帕米5mg。术后即刻将动脉鞘管拔除，采用自研桡动脉压迫止血器加压包扎，术后每30min放松1次，4h后解除包扎。(2)资料采集：收集病例患者性别、年龄、体重、疾病史、吸烟史等一般资料，检测患者入院时血液学指标[空腹血糖、血尿酸、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)]。(3)血清PAPPA、IL-6、ICAM-1水平检测：术前及术后1d、3d采集患者空腹肘部静脉血5ml，置于含有EDTA-Na的抗凝管中，常规离心(3 000r/min离心10min)，分离血清后低温保存待测，采用德国西门子全自动生化分析仪(ADVIA2400型)检测患者血清PAPPA、IL-6、ICAM-1水平，检测试剂盒由普瑞康生物技术有限公司。(4)采用GE公司提供的型号为Vivid7 Demension超声诊断仪，于术前术后检测患者桡动脉管径，线阵探头，探头频率设为4～10MHz，应用二维显像及B-FLOW模式。患者取平卧位，测量桡动脉3个节段管径的平均值。(5)预后评估：电话或门诊复诊形式进行随访复查，随访时间为期3个月，随访患者术后不良心血管事件发生情况(包含支架血栓、再狭窄、急性心肌梗死或死亡等)，并依据患者预后不同分为预后良好组和预后不良组。

2 结果

2.1 TRA冠状动脉介入患者术前、术后血清PAPPA、IL-6、ICAM-1水平、桡动脉管径变化 术前、术后1d、术后3d患者血清PAPPA、IL-6、ICAM-1水平、桡动脉管径比较差异有统计学意义(P<0.05)。术后1d 患者血清PAPPA、IL-6、ICAM-1水平较术前明显升高，术后3d明显降低，而术后1d、3d桡动脉管径依次明显降低(P<0.05)，见表1。

表1 TRA冠状动脉介入患者术前、术后血清PAPPA、IL-6、ICAM-1水平、桡动脉管径变化

2.2 TRA冠状动脉介入患者预后分析 102例患者出现不良心血管事件14例(13.73%)，其中以非致命心肌梗死、非致命脑血管事件多见，见表2。

表2 TRA冠状动脉介入患者预后分析

2.3 影响TRA冠状动脉介入患者预后的单因素分析 预后不良组年龄≥60岁占比、TC、LDL，以及术后3d血清PAPPA、IL-6、ICAM-1水平、桡动脉管径较预后良好组明显高(P<0.05)，而两组疾病史、吸烟史等比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 影响TRA冠状动脉介入患者预后的单因素分析

2.4 TRA冠状动脉介入患者预后影响因素的校正混杂因素分析 以TRA冠状动脉介入术后患者预后为应变量，以术后3d血清PAPPA、IL-6、ICAM-1水平、桡动脉管径为自变量，依据主体间效应检验结果，显示年龄≥60岁、TC、LDL是干扰自变量的协变量，校正模式Ⅲ型平方和为1.527，F=8.326，P<0.05，校正混杂因素后提示术后3d血清PAPPA、IL-6、ICAM-1水平、桡动脉管径是TRA冠状动脉介入术后患者预后的影响因素(P<0.05)，见表4。

表4 TRA冠状动脉介入患者预后影响因素的校正混杂因素分析

2.5 术后桡动脉管径及血清PAPPA、IL-6、ICAM-1对TRA冠状动脉介入患者预后的预测价值 术后桡动脉管径及血清PAPPA、IL-6、ICAM-1联合检测预测TRA冠状动脉介入患者预后的ROC曲线下面积0.892、特异度91.5%，较四者单项检测的高(P<0.05)，见表5和图1。

表5 术后桡动脉管径及血清PAPPA、IL-6、ICAM-1对TRA冠状动脉介入患者预后的预测价值

图1 术后桡动脉管径及血清PAPPA、IL-6、ICAM-1预测TRA冠状动脉介入患者预后的ROC曲线

3 讨论

TRA冠状动脉介入对冠心病患者的疗效较为肯定，可短时间内促进患者冠状动脉血供的正常恢复，但并不能抑制动脉粥样硬化斑块内的炎症反应[10]，袁萌等[11]文献报道动脉粥样硬化斑块形成与炎症因子存在密切相关，斑块内持续存在的炎症因子是心脏介入术后患者预后的重要影响因素之一。同时，TRA冠状动脉介入术后并不能有效消除冠状动脉粥样硬化所致的血管损伤，而血管损伤后内皮细胞及炎症细胞将产生多种细胞因子，引起血管平滑肌细胞增生、迁移及凋亡等，加剧术后炎症反应[12]。PAPPA属于一种重要的妊娠蛋白，常见于妊娠妇女的血浆中，近期研究发现其可能参与动脉粥样硬化的发生发展[13]。IL-6是由活化单核细胞及巨噬细胞、T淋巴细胞及内皮细胞、成纤维细胞等分泌的一种多种效能细胞炎症因子，属于一种具有多种效能的细胞炎症因子，可通过体液及细胞免疫功能影响炎症及宿主防御及组织损伤，文献报道IL-6参与动脉粥样硬化斑块形成[14-15]。ICAM-1为黏附分子中免疫球蛋白超家族中成员之一，是介导黏附反应重要得多黏附分子，在颈动脉血管内皮细胞中呈低水平表达，主要通过与血管内皮细胞表面上特异性受体结合发挥生物学效应，在稳定细胞间相互作用及促进白细胞、内皮细胞迁移中发挥重要作用[16]。桡动脉管径是评估冠心病患者病情程度的有效指标。

本研究结果显示，术后1d 患者血清PAPPA、IL-6、ICAM-1水平较术前明显升高，术后3d明显降低。术后1d血清PAPPA、IL-6、ICAM-1水平较术前明显升高，可能是因为TRA冠状动脉介入作为有创操作，会激活机体炎症反应，而血清炎症因子水平升高可能是斑块不稳定或破裂及随后急性不良心血管事件的重要原因，与张绩琼等[17]报道的术后24～72h患者血清PAPPA、IL-6、ICAM-1水平明显降低存在出入，是因张绩琼等报道中在患者冠状动脉介入术后予以药物治疗。本研究结果显示，术后1d、3d桡动脉管径依次明显降低，说明TRA冠状动脉介入术对冠心病患者病情改善作用明显。本研究结果还显示，13.73%患者介入术后出现不良心血管事件，其中以非致命心肌梗死、非致命脑血管事件较为常见，与以往报道的并无明显差异[18]，说明TRA冠状动脉介入术后患者预后状况不佳。此外，本研究结果显示，预后不良组年龄≥60岁占比、TC、LDL、术后血清PAPPA、IL-6、ICAM-1水平、桡动脉管径显著高于预后良好组，但两组疾病史、吸烟史等分布比较差异不明显，其中年龄、血脂代谢异常是冠心病发生和预后的可能危险因素与早期多数报道相一致，但排除了以往报道证实的存在糖尿病史或高血压病史或吸烟史的冠心病患者预后差的可能[19-20]，考虑可能是因为本项研究中存在既往疾病史或吸烟史患者分布较少结果有偏倚。

为明确血清PAPPA、IL-6、ICAM-1水平、桡动脉管径与TRA冠状动脉介入术后患者预后的关系，本研究在校正并有效控制年龄、TC、LDL混杂因素对结果的影响，最终结果显示，术后血清PAPPA、IL-6、ICAM-1水平、桡动脉管径是影响TRA冠状动脉介入术后不良心血管事件发生的高危因素。韩玉龙等[21]文献报道在急性冠脉综合征患者中血清PAPPA与炎症反应指标(C反应蛋白及白细胞水平)存在明显相关性，且PAPPA水平与颈动脉粥样硬化斑块形成存在正相关，PAPPA是急性冠状动脉综合征易损斑块的新型血清标志物，Zhang Y等[22]发现MicroRNA-141通过靶向下调PAPP-A水平可达到抑制血管平滑肌细胞的增殖，抑制动脉粥样硬化斑块形成。ICAM-1作为与血管内皮损伤关系最为密切的黏附分子，可促进血液中有形成分黏附于血管内皮表面，促进炎症反应中被激活的白细胞黏附于血管内皮上而参与血管损伤，影响介入术后患者预后[23]。IL-6 在急性期反应及肝细胞合成C反应蛋白中发挥重要作用，也是联系全身免疫反应及局部血管损伤的重要物质，除刺激肝产生急性期反应物外，还可促进T淋巴细胞增殖及分化，国外研究报告证实在动脉粥样硬化损伤血管壁上存在大量IL-6表达[24]，国内一篇报道则指出IL-6水平升高是患者术后发生再狭窄的有效标志物[25]，在预测患者术后不良事件发生中有明确作用。由本研究初步说明术后血清PAPPA、IL-6、ICAM-1水平及桡动脉管径越大患者术后不良心血管事件发生风险越高。一方面提示在TRA冠状动脉介入术后为患者适度进行抗炎药物治疗是十分必要的；另一方面说明定期监测患者血清PAPPA、IL-6、ICAM-1水平、桡动脉管径变化对患者预后改善有积极意义。另外，本研究结果还显示，术后血清PAPPA、IL-6、ICAM-1水平、桡动脉管径联合检测预测TRA冠状动脉介入术后患者不良预后发生风险有较高价值，预测术后不良心血管事件发生的特异性高。

综上所述，血清PAPPA、IL-6、ICAM-1水平及桡动脉管径或可作为TRA冠状动脉介入术后患者预后的有效预测标志物。创新性与局限性：本研究探讨了TRA冠状动脉介入患者术后血清PAPPA、IL-6、ICAM-1水平、桡动脉管径变化及其临床意义，明确了术后血清PAPPA、IL-6、ICAM-1水平、桡动脉管径可有效预测TRA冠状动脉介入术后患者不良预后风险。但本研究样本量较小且对象来源单一，尚未明确血清PAPPA、IL-6、ICAM-1水平影响TRA冠状动脉介入术后患者预后的具体机制。