2010—2021年医患关系研究热点与演进脉络可视化分析

蒋 艳，金艾裙

(安徽工程大学 人文学院，安徽 芜湖 241000)

近年来，医患关系问题成为社会普遍关注的热点问题，学术界对此展开了深入研究。鉴于知识图谱能以清晰、动态的形式揭示知识之间的关系，并已在社会研究领域里被广泛应用，本研究运用 Cite Space5.5R可视化分析软件，对相关文献进行网络知识图谱分析，采用共词分析、聚类分析以及被引关键词突现总结出医患关系研究热点与演进趋势，为后续理论研究及实践指导提供参考。

一、研究方法与数据来源

(一)研究方法

CiteSpace是一种可通过共引分析理论和最小生成树等算法，分析特定领域的文献并进行可视化图谱绘制的软件，其呈现方式可反映学科领域演化的关键路径和知识转折点，以探求该领域的研究趋势[1]60。 Citespace软件可对文献进行主题词、关键词或者共被引分析。关键词是一篇文献中出现频率最高、同时也是作者针对文献内容凝炼出的最为核心的词汇，通过对文献关键词进行词频统计与中心性(Centrality) 分析， 能够发现一个研究领域的研究热点。中心性体现关键词的重要性， 在图谱中通过带有紫色圈的节点来显示。 而对文献关键词作突现词探测(Burst Detection) 可以发现一个研究领域的研究趋势(突现词指在不同时间段被引频次变化率比较高的词)。CiteSpace 软件还能够绘制共词聚类图谱和时区视图，通过其生成的可视化知识网络图谱， 可使我们更直观、形象地了解某一领域的研究现状及发展演变状况。文中使用Cite Space5.5R软件来进行网络知识图谱分析。

(二)数据来源

为全面了解2010—2021年国内医患关系领域的研究脉络，本文以CNKI数据库为数据来源，通过输入“医患冲突”“医患沟通”“医患纠纷”“医务社会工作”“医学生”“医患双方”等与医患关系相关的主题词进行多次检索来收集数据。为保证统计数据的精确性，人工删除数据中的书评、报纸、对话访谈、会议综述等文献，最终获得2 724篇期刊学术论文，并将获得文献输出为可视化分析需要的Refworks 类型，命名格式为 download_xxxx.txt。在使用 Citespace 进行分析前，将之前导出的数据进行数据格式转换，从而完成数据的预处理工作。

二、数据结果分析

(一)热点关键词分析

1.关键词共现分析。将CiteSpace软件工具中的“Node Types”选择Keyword，同时选择Pathfinder network scaling算法中的Pruning sliced network进行运算处理。节点的大小代表关键词出现的频次高低，节点之间的连线表示共现关系，其粗细代表共现的强度[2]。本文将“Threshold”阈值设置为4，最终共生成包含457个节点、1 027个连线、密度为0.009 9的医患关系研究关键词共现图谱(见图1)。节点从内到外，其颜色不断变化，代表学者们发文的时间从早期持续到现在。医患关系、医患纠纷和医患沟通等节点带有红色外环，表明这些主题的中心性高，且该节点与其他节点紧密相连，是连接不同研究领域的关键节点。

将图1中关键词共现的“Summary Table”导入 Excel 表格中， 整理得出医患关系研究领域中心高频及高中心性关键词表(见表1)。 关键词的中介中心性能够衡量其在整个关键词共现网络关系中的中介能力的强度。通常认为， 中介中心性大于0.1的节点在关键词共现网络结构中占据比较重要的位置， 在知识结构演变中扮演着重要的特定角色[3]。这些处于核心位置的关键词既受到研究者的高度关注，又与其他关键词之间具有高关联强度。结合图1和表1可以看出，2010—2021年，医患关系研究领域主要围绕着医患关系(728，0.38)、医患纠纷(286，0.15)、 医患沟通(201，0.31)、 第三方调解(82，0.19)、 医学生(80， 0.32)、 医患双方(74，0.16)、 医患冲突(55， 0.13)、 医务社会工作(53， 0.1)、医患信任(52，0.13)、和谐医患关系(50，0.13)、医患矛盾(46，0.51)、第三方调解机制(33，0.19)、 人文教育(32， 0.19)、 医生病人关系(20，0.21)等议题进行讨论，可见，医患关系相关研究是围绕医患关系、医患纠纷以及医患沟通而展开。此外，为满足医患关系和谐发展的需要，社会工作如何介入、医患沟通能力如何提升、医学生如何培养等议题也引起了学界重视。

表1 医患关系研究高频及高中心性关键词表

2.关键词聚类分析。聚类是将关联性比较大的关键词聚为一类，聚类的命名从关键词中抽取。本文通过过滤掉较小的聚类得到如图 2 所示的医患关系研究关键词聚类图谱。关键词共现分析侧重于对高频词汇的统计与共现次数的分析，而聚类分析则是将医患关系研究领域中联系紧密的关键词作为聚类现象，对高频关键词进行聚类分析，进一步挖掘在特定时间跨度上的医患关系研究热点。为了使关键词的聚类更加准确有效，本文在关键词共现图谱的基础上选择Pruning merged network(综合网络)进行处理，利用LLR算法进行聚类，得到医患关系研究关键词聚类图谱(见图2)。

图2 医患关系研究关键词聚类图谱

聚类分析的Modularity 值(Q值) 是图谱网络模块的重要评价指数，Q值区间一般为[0，1]，当Q值>0. 3 ( 经验值) 时就意味着划分出来的模块结构是显著的[4]。Silhouette值(平均轮廓值)用来衡量网络同质性的指数[5]，当Silhouette值>0.5时，通常认为聚类是合理的。本文聚类后得到的Q值为0.430 5，Silhouette 值为0.583 5(见表2)。

表2 医患关系研究的关键词重要聚类及其聚类标识词

(二)热点知识群讨论

从表2可以看到，医患关系相关研究的聚类标识词，按照节点数降序排名依次为：医疗责任保险、医护人员、医学人文、和谐医患关系、运作形式、全科医生、医疗服务、影响因素、医学生、医务社会工作、影响因素分析、医院管理、医疗卫生服务。将聚类标识词、高频关键词及其高中心性关键词中具有较高相似性的词进行归类，根据聚类结果与个人总结，可概括出2010—2021年医患关系研究领域中的三大类知识群：医患冲突、医务社会工作、医学人文教育。

1.医患冲突。有关“医患冲突”的关键词在图谱中的节点不仅非常突出，且数量占比也较大，从内涵上可以将“医患纠纷”“医疗责任”“暴力伤医”“医患矛盾”等相关关键词统称为“医患冲突”。目前，“医患冲突”备受学者关注。

关于医患关系的性质，香港大学医学院许志伟教授认为医患关系首先是一种信托诚信关系，可以说诚信是医患关系的基础。同时还有学者认为，医患关系是一种合同契约关系。概括来说，医患关系既是契约关系，也是诚信关系。和谐的医患关系是建立在医患之间完全信任基础上的，医生对患者的疾病考虑全面，患者积极配合并信任医生。如果医生和患者的信任关系没有建立，就会动摇医患双方的合作基础，很容易引起医患双方就某一特定事项的冲突[6]。

随着经济的发展和生活质量的提高，人们越来越关注健康权益，对医疗服务的需求不断攀升，而医疗服务能力与医疗水平总是有限，难以满足患者所有的需求，使得医者与患者之间的矛盾不断增加。医患关系中，患者表现不一，或选择冲突，或选择配合。如果医患双方都认为冲突是一种危险，而不是解决问题的契机，就会选择合作。冲突的后果可能非但没有解决问题，反而可能引发更激烈的冲突。因此，医患冲突是问题改进的契机还是矛盾加深的导火索，取决于医患双方对待医患矛盾的态度。患者和医护人员相互理解，或者能够得到第三方协调，医患矛盾就可能得以公平公正地解决。反之，一旦矛盾升级，医者与患者冲突将难以控制。

2.医务社会工作。受角色、环境、责任等多种因素影响，医生、患者、患者家属思考问题的角度是不同的，因此，如果医患之间沟通不顺畅，则容易引发医患关系紧张和矛盾。“只有重视医患沟通在医患关系中的作用，才能促进医患相互理解、相互信任，从而形成健康和谐的医患关系。”[7]促进医患沟通、缓和医患冲突是医务社会工作的重要领域之一。医务社会工作者能够从心理和社会角度对病患提出诊疗建议，同时对病患耐心地讲解医生的诊疗方案。作为第三方，医务社工的作用是在医生和病患双方充分沟通基础上，帮助病患及其家属逐渐消减医疗过程中的信任障碍，从而提高诊疗效果，帮助患者更好地适应和回归生活，推动构建和谐医患关系。

“医务社会工作可以针对患者、家属及其相关人员的身、心、社会需求，在以患者为中心的理念下，提供经济援助、疾病适应、情绪关怀、福利权益申请、家庭沟通、医患沟通、社区资源链接、临终关怀等服务。”[8]近年来，医务社会工作通过对医患双方进行心理疏导和人文关怀，加强了双方沟通，增进了彼此感情，在医患双方能力提升、家庭支持建设、社会资源整合等方面所发挥的积极作用已获得普遍认可。同时，在政策引导下，医务社会工作还将在促进公共卫生体系建设、建设健康中国中发挥更为重要的作用。

3.医学人文教育。有关“医学生”的关键词也比较突出，可以将“医学生”“医学人文”“全科医生”等关键词进行合并，归纳为“医学人文教育”。

医学包含着医学科学、人道主义和职业准则等专业的特点。医生如果没有人文关怀，缺乏与人沟通的技巧，即使知识再高深也无法成为业务能力优秀的好医生，因为进行正确的医疗诊断，必须全面地了解治疗的对象，通过沟通来取得病人的信任。医学人文教育的培养目标就是要锻造医学生的临床人文胜任能力，其内涵至少应包括共情能力、沟通能力、关怀能力和反思能力。共情能力即同理心，能感同身受、设身处地、换位思考，努力回应、见证、抚慰患者的痛苦，安顿受伤的灵魂，通过解除或缓解疾病，让患者重新获得生命的尊严。沟通能力包括倾听、表达以及回应能力，具体指沟通中的语气、语义、语境、语感的营造。沟通可帮助患者梳理病史，引导患者倾诉疾苦、疏泄紧张、缓解恐惧。关怀能力包括目光的关注、躯体的关切、心中的牵挂与包容。医者需要发展肢体语言，有效适度的肢体语言能给予患者心理的抚慰。 医学院通过对医学生开展医学人文教育， 培养医者的医学人文精神，满足患者的精神慰抚，以实现患者对医生的技术信任、道德信任、 人格信任。反思能力是自我修炼的职业能力， 即在医疗实践中不断反思的能力， 可以帮助医者处理好各种利益关系，更好落实患者至上原则。

在进行医学人文教育时，应着重提升医学生、医务工作者的人文素质，真正把医学人文教育作为培育医患和谐交往的土壤。有学者指出：“加强医学人文教育是构建和谐医患关系的前提，是适应现代医学模式转换的需要。医学人文教育的目的是为了促进医学人文回归，实现人性化医疗。”[9]“医学人文教育就是要让医学实践者树立起‘仁’的信念和‘以患者为中心’的理念，时时体现对患者谦逊与关爱的情感。”[10]“医学人文教育的任务包括有：理解‘仁’是医学的本质以及人文医学的重要性；明确医师的职业责任、职业修养和依法行医的要求；培育应对当代医学面临的伦理、社会和法律问题的知识与能力；掌握处理患者的心理应激、医患沟通和社会适应能力的知识和技能；培养学生的问题意识及创造性和批判性思维；培育学生敬畏、关爱、呵护生命的人道主义情感，促成卓越医生人文素质形成。”[11]可见，医学人文教育有助于整合医疗模式，将医学的视阈由躯体干预、心理抚慰提升到人文关怀层面。当前，临床医学人文教育的视野已经拓展到人工智能服务流程、志愿者招募与管理等方方面面。

(三)研究演进脉络分析

为探索自2010年以来医患关系研究的演变趋势，在CiteSpace的视图模式中，依次点击快捷功能窗口的Brustness、Refresh、View键，进行关键词的突现性探测，可得到关键词的演进过程图。关键词的突现强度值越大，说明该关键词的研究热度越高。图3为重点关键词突现图谱，限于篇幅，图4显示的是突现强度值排在前12位关键词的年度演进过程。

图3 2010—2021年医患关系研究重点关键词突现图谱

图4 2010—2021年医患关系研究热点时区可视化图谱

综合图3和图4，依据不同关键词在不同年度的突现情况，大体上可以将2010—2021年医患关系领域的研究过程划分为两个阶段。

1.第一阶段(2010—2015年)：医患矛盾外显表征及其影响因素研究。通过对关键词突现图谱和时区视图的综合考量，可以发现：2010—2015间年，按照突现强度将热点关键词排序，依次是“医患纠纷”“民事纠纷”“医患和谐”“暴力伤医” “医患双方”“医患矛盾”“医疗纠纷”“和谐医患关系”，研究内容多聚焦于医患纠纷的现状并探讨影响医患和谐的因素。这一时期的研究成果主要形成以下共识：导致医患冲突的原因大致可归结为两类，一类是技术因素，如医护人员的诊断、治疗、护理等客观医疗技术水平；另一类是非技术因素，通常指对医患之间心理与思想上的考察。技术因素影响治疗方案，非技术因素则影响医患间的和谐关系。由于医患矛盾及纠纷的产生存在多种影响因素，相关研究倾向于从医方、患方、社会等多视角探析医患矛盾存在与发生的机理。医方层面往往存在医疗资源有限、分配不均，过度追求经济利益、忽视社会责任，医护人员工作倦怠、精力不足等问题；患者层面，存在医疗常识不够、期望过高、病况压力过大、情绪失控等问题；社会层面，则存在负面舆情传播快速、报道失真，以及相关制度法规不健全、惩戒不力、第三方支持缺乏、调解不足等诱发医患矛盾发生的重要因素。

患者权利意识的提高和医生角色固化是造成目前医患矛盾的根源。随着患者知识水平的提高，患者的需求不再是被动的服从和接受，而是需要医生告知是什么器官的疾病，诊断结果怎样，诊断依据是什么，治疗方案有哪些，哪种治疗方案最优。患者希望根据医生的建议决定自己的治疗方案，这就要求医方及时告知患者诊断治疗的结论、依据以及可能的风险。同样的病症，不同的医生可能存在不同的建议，不同的患者可能有不同的选择。医生需要考虑患者个体差异，指导患者选择一个相对合理的治疗方案，帮助患者早日康复。

2.第二阶段(2016—2021年)：医患冲突调适、预防及关系重塑路径研究。2016—2021年如“法治”“患者满意度”“医患沟通”“第三方调解”等研究热点不断涌现，说明医患冲突领域的研究热点由医患双方矛盾现状、医疗纠纷产生的原因等方面转向问题的预防及柔性解决，未来该领域研究热点可能将集中于医患矛盾的理性解决路径，尤其是和谐医患关系的多方重塑路径方面。基于医患暴力事件的频繁发生，加强法制约束已经成为社会的共同诉求。《刑法修正案(九)》将破坏医疗秩序行为纳入聚众扰乱社会秩序罪。《医疗纠纷预防和处理条例》强化了医疗纠纷的调节，倡导以更多途径来解决医疗纠纷。有别于传统的个体间医患纠纷处理方式，新媒体时代的医患纠纷传播迅速，容易引发群体事件。面对医疗舆情事件，受众在接收信息的同时，也会将自己作为患者的体会、情绪传递出去，导致事件在网络平台上不断发酵。因此，在医患矛盾的解决上，提倡适时互动沟通，把解决医患冲突的问题“前移”，以预防为主。

医患关系重塑，根本在于医生与患者的有效沟通，医生的角色可为患者提供决策咨询，成为患者的知识管理者，帮助患者作出合理的决策，提供心理关怀，成为患者的伙伴。另外，为防止医患双方信息沟通不畅，医患矛盾难以公正解决，引入第三方力量势在必行。医务社会工作以其公平、公正的专业化服务，为缓和医患矛盾、调解医患冲突提供了新的契机，为医患双方提供了新的解决思路与方案，在协调医患矛盾、构建和谐医患关系过程中将发挥重要作用。

三、结论

2010—2021年医疗改革不断纵深发展。医患关系领域的研究呈现出从冲突解决到冲突预防，从医患双方到第三方调解，从暴力倾向到柔性化解，从医学技术到医学人文等演进特点；医患关系研究已经由医患矛盾外显表征及影响因素研究逐步倾向于多层面的医患矛盾的化解研究，其中，和谐医患关系的重塑是该领域的主要任务。在和谐医患关系的维护上，要更注重医务社会工作以及第三方调解在医患关系中的重要作用，将解决医患冲突的问题“前移”，通过医务社会工作的协调介入来预防矛盾的发生。

从医患冲突的现实来看，在医疗服务过程中，暴力伤医事件频发，如不能得到有效预防及解决，医患冲突当事人都可能受到生理和心理上的双重打击，甚至会削弱社会大众对医疗体系的信任，从而阻碍医疗卫生事业的发展。因此，医患冲突的化解，应坚持预防与解决并重，积极引导医患双方采取温和、合法的手段化解矛盾。在缓和紧张的医患关系上，还需要加强法制保障和第三方“柔性治理”建设，通过第三方的介入调节，使冲突的解决更趋柔性。

随着社会不断进步，以及医药卫生改革的不断深化与互联网技术的创新应用，医患关系的相关研究也将会更加细化，研究视角也将更加广阔，人类学、社会学、伦理学及法学等相关学科将在该领域得到广泛运用。新医科背景下，医学发展需要多学科多领域协同推进，注重医工理文融通，强化医学人文教育，创新人才培养机制，以实现“生物-医学-社会”的融合发展。