骨科病房开展骨折联络服务的效果分析

金占萍，徐 梅，陈 琴，夏冬冬，刘飞舞，王 毳，朱迎春，张继红

宁波市第一医院，浙江宁波 315010

骨质疏松症是一种以骨密度下降，骨组织微结构和超微结构破坏，导致骨脆性增加的全身性骨骼疾病[1]。骨质疏松性骨折又称脆性骨折，是一种轻微创伤即能导致的骨折，再骨折发病率高，是最常见的骨科疾病之一。随着我国逐步进入老龄化社会，骨质疏松性骨折发生率逐年递增[2]。骨质疏松性骨折对老年人群的健康危害大，具有非常高的致死、致残率，从而造成患者家庭及社会巨大的负担。2012年，国际骨质疏松基金会启动了“攻克骨折”行动，正式向全世界推广有利于控制骨质疏松性骨折的骨折联络服务(fracture liaison services，FLS)[3-4]。在国际骨质疏松基金会向世界推广FLS后，我国部分骨质疏松领域专家也陆续在国内相关专业杂志刊文推广FLS。目前，以国外医疗体系为基础的FLS在我国推广过程中遇到许多问题，我国FLS仍处于初步研究阶段。研究适合我国国情的FLS是目前工作的难点，宁波市第一医院骨科从2019年1月开始正式成立以骨科病房为基本单位的FLS，建立FLS流程并逐步完善，实施由联络员为主导的骨质疏松管理，现将实施效果报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选取宁波市第一医院骨科病房2017年4-6月(FLS实施前)骨质疏松性骨折患者77例作为对照组，2019年4-6月(FLS实施后)骨质疏松性骨折患者65例作为观察组。纳入标准：年龄≥50岁；诊断为脆性骨折；意识清楚，有阅读能力，与调查人员沟通无障碍者。排除标准：心肺功能障碍、恶性肿瘤等导致运动功能障碍者；精神性疾病、智力障碍或者阿尔茨海默病患者。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究通过医院伦理委员会审批，审批编号:2022RS070。

表1 两组患者一般资料比较

表1(续)

1.2 干预方法

1.2.1对照组

患者入院后予进行抗骨质疏松治疗，实施常规护理与宣教，其主要内容包括患者入院评估、症状护理、心理护理、健康教育、出院评估和回访指导等。

1.2.2观察组

1.2.2.1 建立骨科病房FLS流程

总结国内外FLS相关文献并结合科室的实际情况，在国内相关专家的指导下制定骨科病房骨质疏松性骨折FLS流程：对于骨科新入院50岁及以上患者均予初步纳入FLS；FLS联络员定向联络患者的主管医生；主管医生开具骨质疏松相关标准化的辅助检查及实验室检查；根据检查结果分析是否为继发性骨质疏松伴骨折，如有即排除纳入FLS，同时启动多学科会诊，治疗患者原发疾病；对于符合骨质疏松症诊断标准的患者给予“骨质疏松症”诊断，根据实际情况予以制订抗骨质疏松治疗方案；纳入FLS患者数据库，定期随访。骨科病房FLS流程图见图1。

图1 骨科病房FLS流程图

1.2.2.2 FLS成员职责

FLS由项目负责人、骨科医生、联络员、护士长以及责任组长组成。项目负责人由科室主任担任，负责启动、持续追踪入组患者的治疗，结合科室执行情况逐步完善信息化管理，定期培训骨质疏松专科知识，协调各个治疗组临床医生，定期收集临床实施过程中存在的问题并进行协调。护士长负责FLS实施过程中的监督与效果评价，指导临床护士对脆性骨折患者的健康教育。骨科医生负责患者的抗骨质疏松治疗。联络员由高年资且责任心强的护士担任，对入组患者进行系统化管理，负责识别脆性骨折，评估患者疾病知识掌握情况及治疗依从性，负责健康教育及后期随访工作，对患者进行全程化管理，建立和完善数据库资料。责任组长协助联络员开展FLS。

1.2.2.3 患者评估及健康宣教

评估患者的基础疾病、骨质疏松知识掌握情况、治疗依从性、患者及家属的学习能力，制订个体化健康教育计划。以FLS联络员为核心，采取多形式、多渠道进行骨质疏松以及脆性骨折相关知识宣教：利用云平台推送图文并茂的健康教育资料；依据《原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)》[1]开发“骨质疏松性骨折防治手册”以及“FLS患者联络本”，实施门诊诊疗、药物治疗、健康教育及随访管理(包括饮食、运动方式等)。责任组长配合联络员利用宣教资料引导患者及家属共同学习，协同提高患者对疾病治疗及管理的依从性。

1.2.2.4 随访

联络员对纳入数据库的患者出院后1个月、3个月、6个月进行定期随访，以后每3个月对患者进行定期随访。对于高龄、文化程度低、依从性比较差以及独居患者出院后的半年内每月进行随访，必要时上门指导。

1.2.2.5 持续质量改进

联络员对FLS实际执行过程中遇到的问题进行整理记录，每季度召开质量控制会议，对存在的问题进行分析讨论，提出整改意见，完善FLS。

1.3 评价标准

1.3.1骨质疏松宣教执行率

两组均在患者出院日对护士的骨质疏松知识宣教执行情况进行调查，患者知晓骨质疏松症相关知识并与护士在健康教育单的记录相符，属于符合要求。

1.3.2骨质疏松有效随访率

观察组建立骨质疏松随访档案，由联络员按照建立的数据库，对照组由责任护士按照常规专科随访要求，出院后1个月、3个月、6个月进行随访，3次随访均完成属于有效随访。

1.3.3骨质疏松症知识问卷(Osteoporosis Knowledge Tests，OKT)

该问卷用于测定患者对骨质疏松知识的掌握程度，由3个维度组成：骨质疏松危险因素、运动知识、钙知识。问卷共26题，每题答对为1分，答错为0分。各项分数累计即为总分，总分范围0～26分，得分越高，骨质疏松知识掌握越好。该问卷的信度为0.83～0.87[5]。在患者出院后6个月门诊随访时对患者进行调查。

1.3.4骨质疏松症自我效能量表(Osteoporosis Self-Efficacy Scale，OSES)

该量表共12个条目，分为骨质疏松症运动效能(6个条目)和钙摄入效能(6个条目)两个分量表。计分方法：将10 cm的线段分为10等份，0分表示一点也没有信心，10分表示完全有信心，每个条目的分数从0～10分依次递增，量表总分0～120分，得分越高代表自我效能越高。该量表的Cronbach’s α系数为0.90～0.94[6]。在患者出院后6个月门诊随访时对患者进行评估。

1.3.5骨质疏松症预防的自我管理行为量表

该量表由生活方式自我管理行为和诊疗相关自我管理行为两个分量表组成，共13个条目，每个条目采用Likert 5级评分法，从“从不”至“经常”记1～5分，总得分范围13～65分，得分越高表示自我管理行为越好[7]。该量表在患者出院后6个月门诊随访时进行评估。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件进行统计学分析。计数资料采用例(%)表示，组间比较采用x2检验。计量资料符合正态分布以及方差齐性用均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验，不符合正态分布用中位数和四分位数表示，组间比较采用Mann-Whitney检验。以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

FLS实施后，护士骨质疏松宣教执行率、有效随访率较实施前提高，两组比较差异具有统计学意义(P<0.001)。FLS实施后，患者OKT得分、OSES得分及骨质疏松症预防的自我管理行为量表得分高于实施前，两组比较差异均有统计学意义(P<0.001)。见表2。

表2 骨科病房FLS实施前后护士与患者观察指标比较

3 讨论

3.1 实施FLS能提高临床护士骨质疏松宣教执行率及有效随访率

本研究中，FLS实施前，临床护士骨质疏松宣教执行率为25.97%，骨质疏松有效随访率为15.58%，导致患者对骨质疏松症认知缺乏，出院后治疗依从性差。有研究表明，我国老年骨质疏松性骨折患者骨质疏松症知识普遍缺乏，强调了骨质疏松健康教育在骨质疏松防控中的重要性[8]。常规护理中，护士的健康教育以骨折为核心内容进行宣教，形式单一且忽视对导致骨折的骨质疏松症的健康教育，出院后亦缺少相关追踪随访。FLS实施后，临床护士骨质疏松宣教执行率为93.85%，骨质疏松有效随访率为92.31%，与FLS实施前比较，差异具有统计学意义(P<0.001)。由此可见，实施FLS能够提高临床护士对骨质疏松管理的重视程度。研究显示，护士和医生在骨质疏松性骨折患者识别、评估、治疗建议等临床决策的一致性达到75%以上[9]。在近年的研究中，设立专职骨折联络护士的价值已经得到证实[3-4]。FLS充分发挥临床护士对骨质疏松管理的重要作用，通过骨科联络员协调医护患三者之间及各个环节的工作，要求联络员动态反馈患者对疾病认知情况以及重视程度，提高健康教育执行力及有效性，促使责任护士日常宣教中渗透对骨质疏松症健康教育，从而提高临床护士骨质疏松宣教执行率及随访率。

3.2 实施FLS能提高患者骨质疏松知识和自我效能水平及改善自我管理行为

本研究中，FLS实施前，患者的OKT得分为11.00(10.00，12.00)分，与文献报道的未进行干预的老年骨质疏松性骨折患者骨质疏松知识认知水平相似[10]，FLS实施后，患者的OKT得分为22.00(21.00，23.00)分，差异有统计学意义(P<0.001)。分析原因为FLS对患者提供从入院至出院后的系统化管理，统一建立健康档案，对患者进行持续教育，从而提高患者骨质疏松知识水平。自我效能是人们对自身能否利用所拥有的技能去完成某项工作行为的自信程度。自我效能水平越高，个体采取促进健康的行为和努力程度越高。本研究显示，FLS实施后，患者的OSES得分高于实施前，差异有统计学意义(P<0.001)，可能与FLS实施后，患者掌握骨质疏松相关知识，对运动和钙摄入管理更有信心，自我效能提高。本研究显示，FLS实施后，患者骨质疏松症预防的自我管理行为量表得分较实施前提高，差异具有统计学意义(P<0.001)。这表明通过实施FLS，向患者发放“骨质疏松性骨折防治手册”以及“FLS患者联络本”，图文并茂展示健康教育内容，使患者学习骨质疏松症知识，不断提高认识，促使其形成健康生活方式。