家庭参与式早产儿预出院病房护理质量评价指标体系构建

李雅岑，徐凌燕，滕燕萍，金 颖，刘 丹，王 华，胡小黎，吴婷婷，冯素文

浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江杭州 310006

2019年WHO公布的数据显示，全球早产儿发生率平均为10.6%，我国约为6.9%，早产儿数量仅次于印度，位于世界第二[1]。随着新生儿医疗和护理技术的发展，早产儿住院期间的生存率显著提高，但出院后大部分早产儿的生存现状不容乐观。出生胎龄越低的早产儿，越容易出现早产相关问题及并发症，再入院发生率为3%～51%[2-3]。提高早产儿的远期存活率及出院后生命质量是亟待解决的问题。近年来，国内多家医院开设了家庭参与式早产儿预出院病房，让生命体征平稳、母乳喂养耐受的早产儿出院前与父母住在一起，开展家庭参与式照护(family integrated care，FIC)，即在专业医护人员的指导下帮助早产儿父母掌握照顾知识和技能并进行早产儿照护，提高出院后的照护能力。充分的出院准备及过渡期与家庭成员的良好衔接，能帮助早产儿家庭更好地完成从医院到家庭的过渡，改善早产儿远期生存环境，降低再入院率等[4]。目前尚未见针对家庭参与式早产儿预出院病房的护理质量评价标准报道，各医院对于该类病房的管理参差不齐。本研究以“三维质量结构”模式[5]为理论基础，应用德尔菲法构建家庭参与式早产儿预出院病房护理质量评价指标体系，为家庭参与式早产儿预出院病房提供科学、可靠的护理质量评价工具。

1 研究方法

1.1 成立研究小组

研究小组成员共8人，其中医生1人，医院感染管理人员1人，护士6人；高级职称4人，中级职称4人；学历均为本科及以上。研究小组成员主要负责检索和查阅国内外相关文献，制订半结构式访谈提纲并进行访谈，拟订评价指标体系初稿，编制函询问卷，汇总和分析专家反馈意见等。

1.2 确立家庭参与式早产儿预出院病房护理质量评价指标初稿

1.2.1文献检索及初级条目池形成

在中国知网、万方数据知识服务平台、维普资讯中文期刊服务平台、PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Embase、MEDLINE数据库进行检索，检索时间为建库到2021年9月。研究小组成员以MeSH主题词与自由词相结合的方式进行检索，以(“family integrated care”OR“FIC”OR“family centered care”OR“FCC”OR“developmental care”OR“DC”OR“neonatal individual developmental care assessment”)AND(“nursing sensitive quality indicator”OR“quality indicator”OR“patient safety indicator”OR“outcomes indicator”OR“nursing quality indexes”OR“nursing care quality”OR“standard of care”)AND(“newborn”OR“infant”OR“premature infant”)为英文检索词；以(“家庭参与式护理”OR“家庭为中心的护理”OR“发展性照顾”OR“三元整合式教育”)AND(“护理敏感性质量指标”OR“质量指标”OR“患者安全指标”OR “结果指标”OR“护理敏感性相关结果”OR“护理质量评价”OR“质量管理”)AND(“婴儿”OR“新生儿”OR“早产儿”OR“早产儿预出院病房”)为中文主题词/关键词。同时，根据浙江省妇幼保健院/浙江省妇产科医院/浙江省儿童医院等级评审标准(2019版)、中华人民共和国卫生行业标准WS/T313-2019医务人员手卫生、医院感染预防与控制评价标准、医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范(2017年)以及浙江省医疗服务管理评价中心相关文件，结合查阅筛选后的国内外文献、临床指南等，研究小组成员进行2轮讨论，最终形成初级条目池，包括一级指标3项，二级指标12项，三级指标84项。

1.2.2半结构式访谈及指标初稿形成

本研究采用目的性抽样[5]，选择浙江省内已开设家庭参与式早产儿预出院病房的5家医院早产儿预出院病房的护士长4人及临床一线的高年资护士5人进行半结构式访谈，访谈对象的平均工作时间为(11.00±4.41)年。访谈提纲为：请您介绍一下您所在早产儿FIC病区的现状？您能谈一下，医院决定要开展早产儿FIC项目，成立早产儿FIC病区的契机或者原因吗？筹备早产儿FIC病区是怎样的过程？就您病区正常运行而言，哪些组成必不可少？病区筹建过程中遇到了哪些困难？其中哪些困难阻碍了早产儿FIC病区的开设和进一步发展？是如何解决的？目前医院的上级部门对FIC病区进行质量检查时选用了哪些护理质量评价指标？其中哪些指标为重点评价指标？您觉得还需要增加哪些护理质量指标？早产儿FIC病区开展至今，您觉得给医护人员、早产儿家庭带来了怎样的影响？在经历了这些管理或工作后，对于那些计划开展早产儿FIC病区的医院，您有哪些建议？结合半结构式访谈结果，研究小组成员进行第3轮讨论，对一级指标、二级指标、三级指标的科学性、合理性、表达方式以及指标的归类等进行调整，增加了3项二级指标，原二级指标的护理人力资源分解为护理人员配置、护理人力资源、护理人员继续教育3项，增加药品与设备1项；三级指标删除了早产儿视网膜病变发生率、新生儿眼部感染发生率、总氧疗时间、抗生素使用时间4项，将照护者口头宣教、课程讲解、书面指导、技能培训4项合并为1项照护者理论及技巧指导。最终形成指标初稿，包括一级指标3项，二级指标15项，三级指标77项。

1.3 家庭参与式早产儿预出院病房护理质量评价指标的筛选和修改

1.3.1拟定专家函询问卷

依据指标初稿编制第1轮专家函询问卷，共包括3个部分。卷首语：介绍本课题研究目的及意义；专家基本信息：包括专家一般情况及对函询内容的熟悉程度与判断依据；护理质量评价指标内容：一级、二级、三级指标，每项指标均进行指标内涵的说明，每项指标按照重要程度分为5个等级，5=很重要，4=重要，3=一般，2=不重要，1=很不重要，要求专家对条目的重要性进行评分，并且每个条目均有开放性修改意见栏目，鼓励专家进行文字说明和阐述理由。

1.3.2遴选函询专家

邀请来自11个省(自治区、直辖市)16家三级甲等医院护理管理领域的18名专家进行函询，专家遴选标准：本科及以上学历；副高级及以上技术职称；从事产科或儿科或护理质量管理工作10年及以上；了解护理质量管理；对本研究有一定积极性，能在课题研究期间持续参加函询调查。

1.3.3实施专家函询

本研究于2021年9-12月进行专家函询。由同一研究者通过微信或邮件的方式向专家发放电子版问卷，并负责回收。每轮填写周期为2周。函询问卷回收后，由研究小组成员汇总、分析专家意见，结合指标筛选标准对指标进行讨论后调整。指标筛选以重要性评分均数>3.50，变异系数<0.25，满分比>20.0%为标准[6]。若一个指标的3项数值都符合筛选标准，则保留该指标；若一个指标有1项及以上的数值不符合标准，则根据专家提出的修改意见、文献证据及小组讨论意见决定该指标的修改。专家意见趋于一致，结束函询。

1.4 统计学方法

采用Excel 2013、SPSS 24.0对数据进行统计分析。专家的积极程度以函询问卷回收率及提出建议专家所占百分比表示。专家的权威程度以权威系数(Cr)表示，通过专家对指标做出的判断依据(Ca)和专家对指标的熟悉程度(Cs)计算，公式为：Cr=(Ca+Cs)/2[7]，Cr值越大，函询结果越可靠，Cr≥0.7表示权威性较好[8]。专家意见集中程度以指标重要性赋值均数±标准差表示；专家意见协调程度采用变异系数及肯德尔和谐系数(W值)表示。应用yaahp 11.0软件计算各指标权重、组合权重及一致性系数，应用层次分析法确定各指标权重。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 函询专家基本情况

18名专家完成2轮函询，专家基本情况如下，年龄：35～45岁8人、46～55岁10人；医院工作年限：10～19年3人、20～29年7人、≥30年8人；产(儿)科工作年限：10～19年5人、20～29年9人、≥30年4人；最高学历：本科13人、硕士4人、博士1人；职务：护士长7人、科护士长3人、护理部副主任4人、护理部主任4人；职称：副高级14人、正高级4人。

2.2 专家积极性和权威程度

本研究2轮专家函询均发放问卷18份，回收有效问卷18份，有效回收率均为100%。第1轮有14名专家提出修改建议，占77.8%。第2轮有7名专家提出修改建议，占38.9%。本研究第1轮专家函询的Cr为0.920，Ca为0.950，Cs为0.889；第2轮专家函询的Cr为0.942，Ca为0.961，Cs为0.922。

2.3 专家意见协调程度

本研究中，第1轮专家函询一、二、三级指标的变异系数分别为0.00～0.07、0.00～0.25、0.05～0.46，第2轮函询一、二、三级指标的变异系数分别为0.00～0.08、0.00～0.21、0.00～0.28，第2轮函询的变异系数较第1轮总体有所下降，表明专家意见趋于一致。第1轮专家函询的W值为0.229，第2轮专家函询的W值为0.151，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.4 专家函询结果

第1轮专家函询根据专家意见修改二级指标4项和三级指标4项：二级指标“健康宣教”修改为“健康教育”，“早产儿”修改为“早产儿结局”，“照护者”修改为“照护者能力及满意度”，“护士”修改为“护士满意度”；三级指标“医务人员手卫生依从性”修改为“手卫生依从率”，“科室医院感染质控评分”修改为“环境及消毒物品检测合格率”，“红臀发生率”修改为“早产儿院内尿布疹发生率”，过程指标“早产儿48 h重返家庭化早产儿预出院病房率”修改为结果指标，删除三级指标10项(略)，增加“新生儿专科资质”“早产儿父母健康状况评估”“护理纠纷、投诉发生率”三级指标3项。第2轮专家函询根据专家意见，一、二级指标无改动，删除三级指标7项(略)。最终确立家庭参与式早产儿预出院病房护理质量指标包括一级指标3项，二级指标15项，三级指标63项。最终的各级指标及其权重见表1、表2。

表1 一级和二级指标及其权重函询结果

表1(续)

表2 三级指标及其权重函询结果

表2(续)

3 讨论

3.1 家庭参与式早产儿预出院病房护理质量评价指标体系构建的科学性

本研究邀请我国11个省(自治区、直辖市)16家三级甲等医院的18名专家进行了2轮德尔菲专家函询。本研究2轮函询问卷的有效回收率均为100%，说明专家的积极性较高；2轮专家函询的Cr分别为0.920和0.942，说明专家的权威性高。2轮专家函询的W值分别为0.229、0.151，差异均有统计学意义(P<0.05)，说明专家意见的协调程度高。最终构建的家庭参与式早产儿预出院病房护理质量评价指标体系中，所有层级指标的一致性系数均<0.1，说明各指标权重分配合理，一致性较好，研究结果科学、可靠。

3.2 家庭参与式早产儿预出院病房护理质量评价指标体系具有较好的实用性和可行性

3.2.1结构指标

结构指标是护理质量的基本保证，包括护理服务项目组成所需的环境、人力、物力等[9]。本研究的结构指标包括制度规范、护理人员配备、护理人员资质、护理人员继续教育、环境与设施、药品与设备6项二级指标和30项三级指标，其中二级指标中制度规范权重最大(0.290)，主要包括家庭参与式早产儿预出院病房管理制度、随访制度等，说明在新模式的家庭参与式早产儿预出院病房中，制度、流程、预案作为指导工作的重要内容，能有效确保护理工作有章可循、有据可依，能切实规范和督导护理实践，保障护理质量。三级指标中各层级理论知识合格率和各层级技能操作合格率权重最高(0.400)，急救设备完好率权重位于第2位(0.393)，说明对家庭参与式早产儿病房的护理人员专科相关理论知识以及应急处理能力的要求仍不容忽视，虽然病房入住的是即将出院的早产儿，但早产儿突发情况并不少见[10]，急救设备的配置仍需满足抢救的需要，因此，护理人员应当具备突发事件处理能力，以减少不良事件的发生。

3.2.2过程指标

本研究结果显示，过程指标的权重在一级指标中最大(0.490)，过程指标主要针对提供护理服务的过程，强调过程控制[11]。本研究的过程指标涵盖了儿科护士在家庭化早产儿病房护理工作中必备的知识和技能，包括护理评估、护理措施、健康教育3项二级指标和12项三级指标。二级指标中所占权重最高为护理评估和护理措施(0.400)，护理评估的三级指标包括早产儿评估、早产儿父母健康状况评估与照护能力评估，鉴于父母的照护能力能够直接影响早产儿的生长发育[12]，强调该类病房的评估需全面围绕早产儿家庭进行。护理措施的三级指标包括基础护理质量、专科护理质量、特色护理质量3项病房常规护理内容，更需落实早产儿父母理论及技能指导，这也和开设家庭参与式早产儿预出院病房的初衷相一致，强调父母是早产儿照护的核心力量，医护人员只是承担指导者的角色[13]，其主要责任为指导家庭照护者掌握早产儿相关照护知识和照护技能，提升过渡期早产儿父母的照护能力，促进早产儿从全程医护照护的医院环境过渡到由父母照护的家庭环境，减少意外及风险发生。

3.2.3结果指标

护理结果质量是患者所得到的护理效果的综合反映[14-15]，是护理质量中最引起护理管理者关注的部分。本研究中，结果指标包括早产儿结局、照护者能力及满意度、护士满意度、护理不良事件、医院感染监测指标、成本效益6项二级指标和21项三级指标。二级指标中，医院感染监测指标权重最大(0.298)，在该指标的三级指标中手卫生依从率权重最高(0.394)，这与刘林霞等[15]的研究结果一致，但早产儿预出院病房的手卫生与新生儿重症病房的手卫生并不完全相同，不仅需要关注医护人员的手卫生情况，还需关注早产儿照护者的手卫生情况。早产儿自身免疫系统尚未完全发育成熟，其适应外部环境能力较差，手卫生是医院感染传播的重要因素，所以专家普遍认为感染管理是病房护理质量管理的重中之重。