俯卧位通气患者实施规范化护理流程管理的效果评价

钟友娣 伍玉娟 李燕云 潘朝勇 陈映红 梁春媛 叶锦然 张梅芬

1.广东省肇庆市第二人民医院危重症医学科，广东肇庆 526060；2.广东省肇庆市第二人民医院营养科，广东肇庆 526060

机械通气患者在常规护理中，多处于仰卧位，俯卧位通气（prone position ventilation，PPV）是将患者由仰卧位转变为俯卧位一种治疗性体位。这种体式能够促使患者背部肺泡复张，肺内血流重新分布，改善氧合，若辅以背部扣击，可增加体位引流的效果，使背部分泌物易于排出，能促进分泌物量，并减少心脏纵膈对下垂肺区的压迫。PPV 适用于严重氧合指数功能障碍的患者。诸多研究结果显示，PPV 能在某种程度上降低患者病死率。因其具有操作简便、无创、无需特殊设备、经济等优点，在临床上应用越来越广。PPV 患者的护理较仰卧位增加了难度，患者常出现人工气道及各种引流管的非计划性拔出、压疮、体位变动性低血压、鼻饲液反流性误吸、角膜损伤、颜面部水肿等并发症。寇金萍研究显示，PPV 持续时间越长，急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ADRS）患者压疮发生率越高，其严重程度越高。为改善PPV 并发症的发生，需要护理人员掌握规范化的护理流程和执行力。为此，规范化流程的创建和实施成为PPV 护理的研究热点。肇庆市第二人民医院护理团队通过外出进修学习取经，返院后自主创新和总结，采用规范化护理流程管理PPV 患者，探究其对患者并发症和耐受性的改善效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月1日至2021年5月31日肇庆市第二人民医院ICU 实施PPV 的60 例患者，以时间节点分组，2019年1月1日至2020年4月30日未实施规范化护理流程管理的PPV 患者为对照组，2020年5月1日至2021年5月31日实施规范化护理流程管理的PPV 患者为观察组，各30 例。两组患者均诊断为急性呼吸窘迫综合征，两组患者性别、年龄、急性生理及慢性健康评分（acute physiological and chronic health scores，APACHE Ⅱ）、序贯器官衰竭评分（sequorgan failure score，SOFA）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。纳入标准：①气管插管通气治疗低于36 h 者；②通气12～24 h 后，血氧分压/吸入气氧浓度（partial pressure of oxygen/fraction of inspiration O，PaO/FiO）水平低于100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），FiO水平达0.6 及以上，呼气终末正压（positive end-expiratory pressure，PEEP）水平达5 cmHO（1 cmHO=0.098 kPa）及以上者。排除标准：①颅内高压者；②急性出血者；③近期腹部手术者；④妊娠者；⑤大咯血者；⑥近期颌面、胸部手术者；⑦脊柱损伤者；⑧骨科手术者；⑨平均动脉压低于65 mmHg。本研究符合医学伦理学标准，获得医院伦理委员会审批，所有治疗均获得患者和家属的知情同意。

表1 两组患者一般资料的比较（±s）

1.2 方法

观察组实施规范化护理流程。①包括建立管理小组。组长由副主任护师1 名和副主任医师1 名担任；患者的主管护师是护理负责人，直接对组长负责。管理小组每周例会对本周护理流程中出现的问题进行反馈整改，完成质控。②翻身前的准备。评估：在体位变换前全面评估患者生命体征，氧合指数。备好用物：马蹄形枕1 个，软枕头3～5 个，泡沫敷料8～10 张，电极片5 个，一次性集便袋1 个，床单和棉垫等。对体重超重患者准备游泳圈和脂肪垫。彻底吸痰，固定好各条管道。调整好静脉输液通路，延长输液连线，确认呼吸管道长度适当。加固各类管道，气管插管门齿处用记号笔画好记号。翻身前夹闭肠内营养的鼻饲管30 min。将泡沫敷料贴于患者面脸、胸部、腹部等骨突或受压部位。③翻身时配合。由至少6 名医务人员共同完成，1 名医生站在头部，是指挥者，所有翻身动作由他口令指挥。同时负责固定气管导管；由医生依据患者病情和当时客观条件指定翻动患者躯体的某侧，该侧定义为翻动侧，两位护师分别站在患者翻动侧的上下两头，负责翻动侧的身体翻转；另两位护师站在患者非翻动侧上下两头，负责该侧所有管道的整理和身体翻转时助力。一人站在脚部，负责下肢的翻转。全部人员站好位置后，首先一起将患者移至翻动侧的床边沿，整理各种引流管；取下仰卧位贴在胸前的监护电极片，然后在患者身上铺盖一张床单，站在两侧的人员抓紧患者身下、身上的床单，两张床单呈睡袋状包裹患者，再将患者从翻动侧向非翻动侧翻转180°，将电极片重新贴在背部，整理引流管、肢体的位置，将枕头置于患者的额部、胸部、肩部、髋部；整个翻身过程动作整齐划一。患者头部垫马蹄形枕，脸偏向一侧，使面部、下颌部位空出，双上肢垫软枕，可成弯曲功能位放于头部两侧或身体两侧，定时改变躯体主要受压点，容易受压的位置每2 小时使用液体敷料按摩1 次肩部垫软枕，防止胸部受压，女性患者防止乳房受压。髋部垫软枕，防止腹部受压，男性患者防止生殖器受压。脚腕部垫软枕，使脚尖悬空。摆好体位后再次检查和调整各种管道，穿好衣服，盖好被子保暖。对体重超重患者在腹部和胸部放置游泳圈和脂肪垫，不压迫胸腹部。④翻身后护理。记录病情变化：在翻身后15 min内，专人记录监护仪的数据，对比翻身前数据，有变化的及时报告和在医生指导下处理。依据患者的人工气道和疾病情况适当调整镇静镇痛药物的使用，提高患者PPV 持续时的舒适度。吸痰，每2 h 1 次。防止分泌物浸渍面部皮肤。若浸渍及时更换面部辅料。妥善固定各条管道，防止管道屈曲、打折、脱管。头高10～15°的斜坡位，腹部不能受压。定期检查气管导管气囊压力，保持在25～30 cmHO。保持患者口腔清洁，大便管理使用一次性集便袋收集大便，保持床单清洁。做到床边记录病情观察，护理措施不中断。⑤营养管理。血流动力学稳定的基础上开始早期肠内营养（early enteral nutrition，EEN）。所有实施规范化护理的患者均留置鼻空肠管，由经过培训考核合格的护理组长操作，均摄片证实鼻空肠管放置成功。应用营养泵持续滴注，依据胃肠耐受性，随时调整喂养速度和总的喂养量，注意温度、浓度，减少肠内营养（enteral nutrition，EN）中断时间，尽量达到目标热量和蛋白供给。营养液依据疾病类型和患者胃肠耐受性评估来选择。对照组采用常规护理，包括使用软垫，定期观察记录生命体征，定期吸痰，使用鼻胃管喂养等。

两组患者护理时间均持续到俯卧位通气治疗结束。

1.3 观察指标及评价标准

两组患者在进行PPV 过程中的非计划性拔管率、颜面部水肿率、压疮发生率、体位变动性低血压发生率、鼻饲液反流性误吸的发生率、目标热量达标率、淋巴细胞计数、PPV 时长、入住ICU 时间。

非计划性拔管包括导管意外的全部拔出和部分拔出不能继续使用需要拔出重置的两种情况。包括胃管、尿管、气管导管、深静脉导管滑脱。压疮诊断标准参照2014 版《压疮预防和治疗临床实践指南》。低血压判断标准：收缩压水平降低到90 mmHg 以下，或者平均动脉压下降30 mmHg 以上，及伴有出冷汗、心率加快等症状。入住ICU 时间指从入住ICU 第1 天算起至转出ICU（或死亡）当天截止；PPV 时长：以h为单位，指每位患者住ICU 期间PPV 时间的累积值。

目标热量达标率：实际热量/目标热量×100%。目标热量估算公式：标准体重（kg）=[身高（cm）-100]×0.9。热量=标准体重×（25～30）×4.18（kJ）/d。淋巴细胞计数：以进行PPV 治疗终止次日清晨空腹血常规的检测值。采用深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司的mindray 全自动血液细胞分析仪测定，型号BC-5390CRP，试剂盒：M-5D 稀释液。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者实施不同护理方案后并发症发生率的比较

观察组非计划性拔管率，颜面部水肿率、压疮发生率、体位变动性低血压发生率、鼻饲液反流性误吸的发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者实施不同护理方案后并发症发生率的比较[n（%）]

2.2 两组患者实施不同护理方案后的效果的比较

观察组目标热量达标率高于对照组，淋巴细胞计数多于对照组，俯卧位通气时长长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者入住ICU 时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 两组患者实施不同护理方案后的效果的比较（±s）

3 讨论

重症监护病房常用的机械通气治疗体位有仰卧位、俯卧位和侧卧位，治疗中运用俯卧位需要较高的人力与环境要求，对于危重症或限制性体位患者的护理及临床观察存在难度大、风险高的问题。有报道称PPV 可增加患者压疮并发症。如何做好患者护理，减少各种并发症和不良事件的发生率，最大限度地发挥PPV 的功效，制定统一的护理操作标准非常重要。改善护理质量，才能减少PPV 患者不良反应的发生。经证实优质护理有利于减少PPV 患者并发症，并提高患者满意度，综合护理干预能有效降低压疮发生率。在器材辅助PPV 治疗方面，廖浩等报道俯卧位通气垫能使患者更舒适、安全，易清洗、消毒，可有效预防交叉感染，适合ICU 危重患者使用。

本研究通过规范化护理流程建立后引入管理小组，由技术骨干引领，制定操作性强、易掌握的流程。多次演练，拍成视频让全体组员观摩学习，实操时充分做好翻身前和翻身时的准备，评估生命体征，备好床单、护理垫、保护性敷料，做好基础护理，患者由鼻胃管更换为鼻肠管喂养。翻身时，统一指挥，动作协调，减少失误。翻身后定期核查，做好病情观察和记录，该报告的报告，该处理的处理，做到全方位观察。因PPV 患者俯卧体位增加痰液引流，吸痰操作又相对困难，容易发生气道阻塞，影响通气效果，由护理人员定期巡查观察呼吸机参数，强化吸痰，确保气道通畅，质控管理落实到位。本研究结果显示，观察组非计划性拔管率，颜面部水肿率、压疮发生率、体位变动性低血压发生率、鼻饲液反流性误吸的发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示规范化护理减少俯卧位通气并发症。

EEN 能够加速机体炎症因子的清除，同时增强患者免疫功能。在实施规范化护理前，PPV 患者的鼻饲管多为鼻胃管，为保证舒适度，俯卧中会加大镇静镇痛药剂量，加重胃排空延迟，加大返流误吸风险，且鼻胃管喂养的热量不足，需要辅助性肠外营养。实施规范化护理后，对于有胃潴留或EN 不达标的ARDS 患者需要行PPV 治疗，幽门后置管喂养是一种选择。鼻肠管喂养能够降低胃残余量、大大减少反流的风险，也减少中断鼻饲的时间，热量供给量能达标，提升PPV 的耐受性。本研究结果显示，观察组目标热量达标率高于对照组，淋巴细胞计数多于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示实施规范化护理可以提升PPV 患者的耐受力，达到治疗的预期值，改善机体的能量代谢和免疫机能。两组患者入住ICU 时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示其对患者长期预后的改善效果不明显。

综上所述，实施规范化护理流程管理，可以减少俯卧位通气患者的并发症，提升其耐受性，最大程度达到俯卧位通气治疗的预期值。