淄博市中心医院静脉药物配置中心对儿科不合格处方分析与干预

吕飞飞 吕昌亮 张盼盼 高 婕

山东省淄博市中心医院药学部静脉用药调配科，山东淄博 255000

静脉药物配置中心（pharmacy intravenous admixture service，PIVAS）是指医疗机构药学部门根据医师处方或用药处方，经药师进行适宜性审核，由药学专业技术人员按照无菌操作要求，在洁净环境下对静脉用药物进行加药混合调配，使其成为可供临床直接静脉输注使用的成品输液操作过程。经验表明，PIVAS在保障静脉用药安全、增强职业防护、提高护理质量、降低医疗成本、促进临床药学发展等方面发挥着极其重要的作用。淄博市中心医院PIVAS 目前承担全院静脉处方审核与调配工作，而儿科处方审核工作是重中之重，儿科是一个特殊的用药群体，身体各个系统发育不完全，药物在体内的过程与成人存在着较大的差异。不合理用药可导致药品不良反应的发生，而儿童药物不良反应（adverse drug reaction，ADR）具有临床情况复杂，症状多样，涉及多种药品的特点，应引起重视。加强药学干预可提高儿科用药使用合理性、规范性，以预防和减少相关ADR，更好地保障医疗安全，维护患儿权益。

1 资料与方法

1.1 一般资料

整理统计淄博市中心医院PIVAS 儿科2021年1月1日至6月1日的不合格处方。纳入标准：涉及剂量范围、配伍浓度、给药途径、药物禁忌、儿童用药、相互作用、重复用药等类剔的不合格处方。排除标准：医生因疏忽导致输入错误处方。统计期间共审核处方16 086 条，不合格处方共计2254 条。

1.2 方法

收集整理不合格处方数据，判定标准主要依据《中华人民共和国药典·临床用药须知》、《新编药物学》、《中国医师药师临床用药指南》和药品说明书，并结合使用美康合理用药软件。不合格处方类别包括剂量范围、配伍浓度、给药途径、药物禁忌、儿童用药、相互作用、重复用药等，而对于医生因疏忽导致输入错误的处方不进行统计。期间PIVAS 药师通过多项措施对不合格处方进行干预，分析1月至5月不合格处方发生率变化趋势，评估干预效果。

1.3 观察指标

①统计各类别不合格处方数量及所占百分比；②统计期间每月不合格处方数量、所占百分比及变化趋势、药师干预成功百分比。

1.4 统计学方法

采用Excel 软件对数据进行分类排序计算，并采用描述性方法对不合格处方进行分析。

2 结果

2.1 不合格处方分类及所占比例

统计期间共审核处方16086 条，不合格处方共计2254 条，不合格处方占比为14.01%，其中剂量范围所占比例最大，为66.28%，其次为配伍浓度，所占比例为17.21%，重复用药所占比例最小，仅为0.09%（表1）。

表1 不合格处方分类情况

2.2 处方干预结果

为评价药师对不合格处方干预效果，PIVAS 对2021年1月至5月不合格处方分别进行统计（表2）。由表中数据可见，不合格处方比例呈下降趋势，由19.50%下降至8.91%。药师干预成功率平均为99.58%，据统计，在配伍浓度、给药途径、药物禁忌、儿童用药、相互作用、重复用药方面，药师干预成功率为100.00%。

表2 每月不合格处方及干预成功率

3 讨论

3.1 不合格处方具体分析

3.1.1 剂量范围 注射用头孢米诺钠超过每次常用量问题最为常见，占剂量范围比例约为29.65%，依据说明书，1月以上儿童推荐每次20 mg/kg，3～4 次/d，而临床医生习惯2 次/d 使用，因考虑患者为儿童特殊人群，减少用药次数，可增加患者依从性，这一方面原因同样来自于患儿家属，家属往往难以接受3～4 次/d 用药频次。但从个案报道可以看出头孢米诺钠的ADR 与用药时间、用药量密切相关，单次剂量越大，用药时间越长发生的几率越高，程度越严重。根据抗菌药物的分类，头孢米诺钠属于时间依赖性药物，该治疗方法，不仅达不到预期的抗菌治疗效果，甚至导致不良反应发生率的增高，无法保证患者的用药安全。ADR 举例：淄博市中心医院某患儿，咳嗽7 d，间断发热6 d，体重16 kg，给予头孢米诺0.6 g+5%葡萄糖注射液50 ml 静脉滴注，2 次/d，单次给予剂量为说明书推荐剂量2 倍，头孢米诺输注约15 min 后头面部及躯干出现大片红色皮疹，伴瘙痒，家长自诉口服氯雷他定5 ml 后约1 h 症状缓解。患儿皮试过程未有异常，且输注过程中滴注速度符合要求，考虑与单次剂量过大有关。

维生素C 注射液患儿每日用量为400 mg，根据说明书要求，小儿推荐每日不超过300 mg，分次注射。有文献报道，维生素C 注射液应严格掌握适宜剂量和稀释浓度，避免发生严重的不良反应事件。盐酸氨溴索注射液（进口）超过每次常用量，根据说明书要求，6～12 岁儿童：2～3 次/d，15 mg/次；2～6 岁儿童：3次/d，7.5 mg/次；2 岁以下儿童：2 次/d，7.5 mg/次。淄博市中心医院儿科存在2 岁以下及2～6 岁每次使用15 mg 的情况，盐酸氨溴索在上市后安全性监测中有严重过敏性休克的报告，根据2012年国家食品药品监督管理总局发布的药品不良反应信息通报中有关盐酸氨溴索注射剂的严重过敏反应，在儿童严重不良反应事件的病例报告中，用药剂量超出盐酸氨溴索剂量范围的病例占比高达64.56%。因此，盐酸氨溴索注射液超剂量范围使用的问题应引起足够的重视。热毒宁注射液超过每次常用量，说明书11～13 岁推荐每次15 ml，而淄博市中心医院多次出现使用20 ml 剂量的情况，根据王绚等研究，患者心血管系统和神经系统的ADR 发生的危险性会随着热毒宁注射液剂量的增大而增大。盐酸昂丹司琼注射液说明书推荐儿童每次用量≤4 mg，淄博市中心医院儿科超过规定每次常用量，本药过量可引起突然失明、严重便秘、低血压、晕厥、伴Ⅱ度房室传导阻滞的血管迷走神经性反应、5-HT 综合征症状。注射用盐酸万古霉素超过每日常用量，1月以上儿童推荐每日40～60 mg/kg，该院患者往往超过最大推荐剂量60 mg/（kg·d），药物过量可引起不良反应增加，特别是耳毒性和肾毒性。但有报道注射用盐酸万古霉素超过最大推荐剂量时，可使谷浓度达标率更高，且不增加肾毒性的发生风险。

3.1.2 配伍浓度 痰热清注射液与5%葡萄糖注射液的配伍浓度个别在0.13～0.2 ml/ml，超过说明书推荐浓度0.1 ml/ml。痰热清注射液中药成分复杂，容易诱发各种超敏反应，应严格按照说明书要求进行稀释，避免出现浓度过高或过低。注射用盐酸万古霉素与5%葡萄糖注射液的配伍浓度10 mg/ml，超过说明书推荐浓度5 mg/ml。根据文献报道，高浓度万古霉素可导致肾损伤。头孢吡肟超过说明书推荐的最大浓度40 mg/ml，分别为150 mg/ml 和167 mg/ml；药物稀释浓度高，易导致不溶性微粒的增加，增加不良反应发生率，危害患者健康。西咪替丁注射液说明书推荐浓度0.8 mg/ml，淄博市中心医院儿科药物使用浓度多为0.9～3 mg/ml，药物浓度过高。柔红霉素与0.9%氯化钠注射液的配伍浓度0.22 mg/ml，超过说明书推荐浓度0.08 mg/ml，药物浓度过高，易引起血管疼痛、静脉炎和形成血栓，增加心脏和骨髓毒性反应。

3.1.3 给药途径 维生素K注射液用于静滴，根据杨国辉等报道，维生素K静脉滴注给药途径不良反应发生率最高，注射用乳糖酸红霉素用于静注，该给药途径会增加静脉刺激性和注射部位的疼痛，降低患者耐受力，并增加不良反应发生率。甲钴胺注射液（国产）用于静滴。甲钴胺因结构特点，对光照极为敏感，静脉滴注给药在调配过程中有较长的时间和较大的体积暴露于光照下，使药物降解增加。注射用盐酸头孢吡肟用于静注，注射用亚胺培南西司他丁钠（国产）用于静注，该两种药物未有证明可用于静脉注射，且注射用亚胺培南西司他丁钠要求静脉滴注液的终浓度为5 mg/ml，头孢吡肟推荐的最大浓度40 mg/ml。地西泮注射液用于灌肠，注射用矛头蝮蛇血凝酶用于口服，咪达唑仑注射液用于灌肠均属于给药途径不适宜。

3.1.4 儿童用药 4 例地西泮注射液用于肌内注射，地西泮注射液含苯甲醇，苯甲醇具有局部止痛和防腐作用，加入注射剂中，可减轻注射区疼痛，但反复注射含有苯甲醇的注射液，可引起儿童臀肌挛缩症，造成儿童姿势和步态异常，影响儿童正常发育，严重可引起残疾，因此，肌内注射时禁用于儿童。3 例儿童开具唑来膦酸注射液处方，儿童使用该药安全性和有效性尚不明确，且本药可能增加下颌骨损伤、骨骼肌肉损伤、食道损伤、肾功能损伤发生的风险，不推荐用于儿童。1 例热毒宁注射液应用于2 岁以下儿童，1 例喜炎平注射液应用于1 岁以下儿童，说明书中明确规定该两种药物禁用的最小使用年龄。热毒宁注射液中绿原酸成分及其异构体易于导致ADR 的发生，喜炎平注射液因含有多种蛋白质成分，在血液中以半抗原的形式与血浆蛋白结合，通过激活补体和活化炎症细胞，进而释放大量的组胺导致ADR 的发生，且中成药注射剂稳定性差静脉用药更易引发ADR。2 例利奈唑胺葡萄糖注射液用于患有中枢神经系统感染的儿童，根据药动力学资料显示，给予单剂或多剂利奈唑胺后，脑脊液中的药物浓度差异较大，并不能保证达到或维持脑脊液的治疗浓度，因此，不推荐利奈唑胺经验性用于儿童患者的中枢神经系统感染。3 例奥氮平片（4+7）用于18 岁以下儿童，国内资料不推荐用于18岁以下儿童，一项青少年用药的短期研究显示，本药可导致青少年出现相对于成人更大程度的体重增加、脂质和催乳素改变。2 例阿司匹林肠溶片（进口）用于发热性疾病的儿童，儿童患者不应使用本药，因可能引起Reye 综合征。

3.1.5 药物禁忌 8 例患者临床诊断为消化道出血，活动性消化道出血或有既往复发出血史，医生为患者开具布洛芬注射液。布洛芬注射液属非甾体抗炎药，可能增加严重胃肠道不良事件风险，包括出血、溃疡、胃或肠穿孔，其可能是致命的，属该类药物禁忌证。31例患者临床诊断为糖尿病性酮症酸中毒，未控制的糖尿病酮症酸中毒，医生选择药物溶媒时选择10%葡萄糖注射液或5%葡萄糖注射液，该类处方会加重患者的酮症酸中毒症状。1 例患者临床诊断为重症肺炎，医生为患者开具注射用巴比妥钠，该药为长效巴比妥类镇静催眠药，可抑制呼吸系统，过量时可麻痹延髓呼吸中枢致死，因此，严重肺部疾病时禁用注射用苯巴比妥钠。

3.1.6 相互作用 13 例注射用乳糖酸红霉素与注射用美洛西林钠合并使用，乳糖酸红霉素作用于细菌核糖体50S 亚单位，通过阻断转肽作用及mRNA 位移而抑制细菌蛋白质的合成，属于抑菌剂，美洛西林钠通过与青霉素结合蛋白（penicillin binding proteins，PBPs）结合，干扰细菌细胞壁的合成而起到抗菌作用，属于杀菌剂，乳糖酸红霉素可能干扰注射用美洛西林钠的杀菌活性，在治疗脑膜炎或急需杀菌药的严重感染时，不宜合用两药。

3.1.7 重复用药 1 例患者同时使用注射用头孢曲松钠（国产）和注射用盐酸头孢吡肟，两种药物同属于β-内酰胺类抗生素，1 例患者同时使用注射用阿奇霉素和注射用乳糖酸红霉素，两种药物同属于大环内酯类抗生素，因两药抗菌作用机制相同，同时使用治疗作用并无明显改善，但可增加患者不良反应发生率，增加患者的经济负担，处方中此类药仅推荐使用1 种。

3.2 不合格处方干预措施及必要性

淄博市中心医院自引进美康合理用药系统以来，药师充分利用该系统资源进行加强学习，扩展知识和审核处方，引进前，审方药师因日常工作繁重，存在错审漏审的情况，且处方审核时，往往因考虑不全面或业务水平限制导致处方审核相对滞后，存在安全隐患。

PIVAS 通过加强对儿科处方审核，发现问题及时与临床科室进行沟通，每月对不合格处方进行统计分析，并反馈至临床，针对所出现的问题追溯到开具处方的医师进行沟通，认真做好解释沟通工作。定期举行药品合理使用知识讲座，药师定期到儿科进行临床调研工作，发现解决药品使用过程中的不足，包括药品的滴注速度，药品的储存方法，是否进行冲管等。此外，PIVAS 充分利用输液标签的便利，将药品使用过程中需要注意的问题通过信息系统维护在输液标签上，以引起医护人员注意，从而全方位保证患儿用药安全。

儿童是一个特殊的用药群体，因发育不完善的生理和免疫功能，因此，对药物的敏感度高，易发生药品不良反应，儿童的用药安全是一个不容忽视的问题。PIVAS 通过对儿科不合格处方的统计和分析发现，医护人员一方面因专业限制，对药学专业知识掌握有限，一方面因繁重的诊疗护理工作，缺乏足够的时间和精力处理审核处方，导致药品的合理使用方面尚有不足之处，需药学专业人员严格把关，对药物使用进行全方位的审核。通过规范处方，可纠正不合理行为，减少医疗纠纷和医疗事故的发生，促进药物合理准确使用，增强彼此信任。

4 小结

儿科不合理用药问题仍较为严峻，主要集中在剂量范围、配伍浓度以及给药途径，可导致不同程度不良反应的发生，甚至威胁患者生命，应引起药师及医护人员足够重视。PIVAS 药师通过多途径干预，医师与药师充分沟通，加强合作，可有效降低不合格处方比例，促进药品合理应用，保障患者用药安全，避免对患者造成不必要的伤害。