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米索前列醇对宫腔镜手术患者宫颈软化的作用

2022-08-24胡林芳

实用中西医结合临床 2022年10期
关键词:米索胶原软化

胡林芳

(江西省泰和县妇幼保健计划生育服务中心妇产科 泰和 343799)

宫腔镜术式是临床治疗多种妇科疾病的常用手段之一,具有并发症少、创伤性小、术后恢复快及手术美观等优势,在临床得到广泛应用,可快速改善患者症状。宫颈口是宫腔镜术式必经之处,器械能否顺利通过对治疗成功与否有着决定性作用,严重时可导致子宫穿孔、宫颈损伤等并发症[1]。因此,行宫腔镜手术治疗前需对宫颈进行充分软化,促进宫颈扩张,以降低手术操作难度,减少不良反应及减轻创伤,但宫颈软化无法取得良好效果时,不仅增加术中出血量,还可延长手术时间[2]。临床常用促宫颈软化方法包括机械法和药物法,其中机械法易损伤机体,导致感染等并发症发生,临床应用具有一定局限性[3~4]。药物促进宫颈软化常用米索前列醇、丁卡因胶浆等,前者可促进子宫张力提高,且具有辅助镇痛效果;丁卡因胶浆是一种腔道表面润滑麻醉剂,主要成分为盐酸丁卡因,可作用于外周神经,稳定神经组织细胞膜,减少钠离子内流,起到松弛止痛等作用,但临床对宫腔镜术前促宫颈软化中应用丁卡因胶浆与米索前列醇的研究较少[5]。本研究探讨宫腔镜术前阴道放置米索前列醇对促宫颈软化的作用。现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取泰和县妇幼保健计划生育服务中心妇产科于2019年7月至2021年7月收治的62例宫腔镜手术患者为研究对象,按随机数字表法分为对照组与试验组,各31例。对照组年龄28~45岁,平均(32.19±2.48)岁;孕次1~3 次,平均(1.95±0.54)次;产次1~2 次,平均(1.45±0.21)次;宫腔深度7~11 cm,平均(9.26±1.15)cm。试验组年龄27~43岁,平均(32.25±2.35)岁;孕次1~3 次,平均(1.87±0.56)次;产次1~2 次,平均(1.52±0.19)次;宫腔深度8~11 cm,平均(9.56±1.35)cm。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究已通过医院医学伦理委员会审核批准(审批号:20220203)。

1.2 入组标准 纳入标准:(1)均符合《妇科腹腔镜及宫腔镜手术指南》[6]中手术适应症;(2)择期行宫腔镜手术;(3)年龄>18岁;(4)患者及家属知情同意并签署知情同意书;(5)患者影像学检查及病历等资料完整。排除标准:(1)存在手术禁忌证者;(2)合并血液系统疾病、精神系统疾病者;(3)合并严重认知功能障碍者;(4)合并生殖道感染者;(5)对本研究药物过敏者;(6)中途退出者;(7)宫颈损伤者;(8)处于妊娠期者。

1.3 治疗方法 两组均于月经干净后5~8 d 进行宫腔镜手术,术前6 h 禁食禁饮,术前对宫颈进行预处理:对照组于术前消毒阴道,放置盐酸丁卡因胶浆(国药准字H61022993)于宫颈内口,剂量为5 g。试验组于术前6 h 将1 片米索前列醇片(国药准字H20084598)放置于阴道穹隆处。入室后两组均采取正确体位(膀胱截石位),行宫腔镜手术。

1.4 观察指标

1.4.1 宫颈软化效果 参照《宫腔镜手术子宫颈预处理临床实践指南》[7]评估宫颈软化程度:用≥6.5号扩宫器可顺利通过宫颈内口,术中患者基本无感觉为显效;用5.5 号扩宫器可无阻力通过宫颈内口,术中患者略感不适为有效;采用5 号扩宫器无法顺利通过宫颈内口,术中患者叫痛不安为无效。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.4.2 镇痛效果 参照世界卫生组织(WHO)推荐的语言等级评定量表(VRS)评估镇痛效果:术中患者表情自如,略感不适,腰腹有坠胀感为0 级;疼痛可忍受,出汗或微汗为Ⅰ级;疼痛感明显,呻吟不安,对疼痛难以忍受,无法配合手术为Ⅱ级;疼痛感剧烈,无法忍受,叫嚷不安,无法配合手术为Ⅲ级。0级、Ⅰ级为有效镇痛,Ⅱ级、Ⅲ级为无效镇痛。有效率=(0 级例数+Ⅰ级例数)/总例数×100%。

1.4.3 血清学指标 于宫颈预处理前、宫颈预处理后采集患者5 ml 静脉血,经离心处理(转速3 000 r/min,时间10 min)后取上清液保存于-20℃环境中待检;设备选用迈瑞BS-280 型全自动生化分析仪,以双抗夹心酶联免疫法测定基质金属蛋白酶-2(MMP-2)、基质金属蛋白酶-9(MMP-9)及白细胞介素-8(IL-8)水平。

1.4.4 不良反应 记录宫颈预处理后直至手术开始时过敏、腹痛、恶心、呕吐发生情况,计算发生率。

1.5 统计学分析 采用SPSS19.0 软件分析研究数据,计量资料(符合正态分布)、计数资料分别用(±s)、%表示,分别采用t、χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组宫颈软化效果对比 试验组宫颈软化总有效率为96.77%,高于对照组的74.19%(P<0.05)。见表1。

表1 两组宫颈软化效果对比[例(%)]

2.2 两组镇痛效果对比 试验组镇痛有效率为93.55%,高于对照组的70.97%(P<0.05)。见表2。

表2 两组镇痛效果对比[例(%)]

2.3 两组血清学指标对比 宫颈预处理前两组MMP-2、MMP-9 及IL-8 水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);宫颈预处理后试验组MMP-2、MMP-9及IL-8 水平均高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组血清学指标对比(±s)

表3 两组血清学指标对比(±s)

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2.4 两组不良反应发生情况对比 试验组不良反应发生率为6.45%,低于对照组的35.48%(P<0.05)。见表4。

表4 两组不良反应发生情况对比[例(%)]

3 讨论

宫腔镜手术在妇科临床诊疗中具有重要作用,该术式具有创伤性小、无须开腹、痛苦小及恢复快等优势,疗效已得到临床广泛认可。相较于传统手术方法,宫腔镜术式操作时出血量更少、创伤性小,由此可缩短患者恢复时间。由于现阶段临床多用宫腔镜的外鞘直径多为8~10 mm,多数患者术前需扩张宫颈,以便宫腔镜顺利置入完成手术操作[6~8]。因此,术前宫颈扩张与软化效果直接关系到手术成败。临床目前多采用机械法、药物法等方法促宫颈软化,其中机械法包括昆布条、低位水囊、低位成熟法及海藻棒等,需于阴道未感染时使用。其中低位水囊法由于价格低廉,在我国基层医院得到广泛应用,而海藻棒、昆布条等在国外医院应用较为广泛,以上方法均通过对宫颈管产生机械刺激,达到促进宫颈软化成熟的目的,但可能导致宫颈损伤、感染等并发症发生,进而限制其临床应用[9]。此外,金属宫颈管扩张器逐号扩张也是常用机械法,宫颈由血管、平滑肌、结缔组织及弹性纤维等组成,感觉神经较为丰富,而金属宫颈扩张器利用机械性刺激促进子宫扩张,但无软化宫颈作用,扩张宫颈时由于对宫颈产生牵拉作用,可导致迷走神经兴奋,引起面色苍白、心动过速、血压下降及心律失常等人工流产综合征症状,不仅增加手术操作风险,还可提高死亡率[10]。近年有研究发现,前列腺素制剂可促进宫颈成熟,米索前列醇作为前列腺素制剂的一种,可为宫腔镜术前促宫颈扩张提供新方法。

本研究试验组于术前经阴道放置米索前列醇,结果显示,宫颈软化总有效率为96.77%,高于对照组的74.19%;镇痛有效率为93.55%,高于对照组的70.97%;不良反应发生率为6.45%,低于对照组的35.48%;提示米索前列醇经阴道给药可促进宫颈软化、扩张,可起到辅助镇痛效果,不良反应少,有利于保障患者治疗安全性。分析原因,前列腺素可对胶原溶解酶产生激活效应,促使胶原纤维大量降解,以达到软化宫颈目的。米索前列醇属于前列腺素E1衍生物的一种,起效快、性质稳定且半衰期短,用药后可快速经人体吸收并转化为活性代谢产物,通过对宫颈纤维组织产生刺激加速宫颈胶原裂解,以促进宫颈成熟、软化,发挥扩张宫颈效果,有利于减轻扩宫的机械性损伤[11~13]。同时,米索前列醇可促进宫颈结缔组织释放大量细胞因子,避免宫颈损伤,减少出血量,减轻术中疼痛。此外,口服给药米索前列醇可出现肠胃不良反应如恶心呕吐、腹泻腹痛等,原因在于米索前列醇对胃肠道平滑肌具有较强刺激,由此口服给药所引起不良反应较多[14]。经阴道给药米索前列醇可让药物直接作用于靶器官,不仅减少不良反应,还可避免肝脏首过效应[15]。

既往报道显示,胶原纤维在子宫颈组织中含量占宫颈实质的70%,而平滑肌纤维占比为10%~15%,弹性纤维占比较低仅有1%。宫颈软化机制在于胶原酶、弹性蛋白酶活性增强等,胶原发生断裂溶解进而降低其含量。在细胞外基质中胶原是最为丰富的一种组成成分,宫颈软硬程度可受到胶原含量的直接影响[16]。宫颈胶原降解、间质含水量增加及氨基葡聚糖降解等均是宫颈软化、扩张的基础,胶原含量不断下降的一个主要原因在于其降解增加,而该物质分解依赖于胶原酶,该种酶可将胶原分解为多个片段,再完全降解,这一过程已被证实与血液中基质金属蛋白酶(MMP)活性升高具有直接关系[17]。MMP 是一类蛋白酶,不仅含有大量氨基葡聚糖,还含有水解胶原酶,在细胞外基质代谢中起到重要作用。MMP 以酶源形式释放对活化蛋白酶产生调节作用,作用机制包括:降解细胞外基质(ECM),促进细胞迁移,有利于新生血管生成;促进ECM 微环境改变,引起细胞凋亡、增生等改变;调节生物活性组分,以清除生长因子;调节蛋白酶活性,清除其抑制物[18]。明胶酶类是不同MMPs 亚组,其降解产物为Ⅳ、Ⅶ、Ⅴ及Ⅹ型胶原,其中Ⅳ型胶原酶是最为重要的一类,主要有两种形式,一种非糖化命名为MMP-2,另一种被糖化,命名为MMP-9。近年细胞因子在分娩中所起到的重要作用逐渐得到临床重视,并加以深入研究,从受精卵置入直至分娩等全过程均由细胞因子参与,可由子宫内膜细胞、单核细胞、蜕膜细胞及巨噬细胞等产生。有研究发现,妊娠及分娩过程中机体可产生大量不同细胞因子,其中促炎症反应因子IL-8 对子宫收缩性可产生调节作用,此外,该因子在宫颈扩张过程中随着宫颈扩张不断增加而逐渐提高含量[19]。有学者研究发现,宫颈扩张过程中存在与急性炎症反应类似的现象[20]。IL-8 由巨噬细胞产生,可对中性粒细胞浸润产生诱导作用,促进胶原酶等释放,而胶原酶可促进胶原降解,进而达到促进宫颈软化的目的。本研究结果发现,宫颈预处理后试验组MMP-2、MMP-9 及IL-8 水平均高于对照组;提示米索前列醇经阴道给药可上调MMP-2、MMP-9 及IL-8 表达,以起到促宫颈软化作用。既往研究发现,早孕吸宫术前阴道放置米索前列醇可促进宫颈扩张,且与不用药组比较,用药组MMP-2、MMP-9 及IL-8 活性及表达明显增加,本研究结果与该项研究相符。分析原因,可能是由于米索前列醇经阴道给药后可促进宫颈组织中MMP-2、MMP-9及IL-8 的高表达,对胶原纤维降解过程产生活化效果,促进ECM 降解,进而达到促宫颈软化、扩张目的,而经阴道给药可快速发挥药效,减少不良反应,促宫颈软化效果更好。综上所述,与丁卡因胶浆比较,宫腔镜术前经阴道放置米索前列醇可促进宫颈软化效果提高,且不良反应少。

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