内镜下逆行阑尾炎中药冲洗治疗急性阑尾炎的疗效及对VAS评分和炎症指标的影响*

李振华，张勤生，李明彦，闫赵斌，李永亮，杨更光，李 波，梁志涛

(1.河南省中医院肝胆脾胃病科，河南 郑州 450002；2.河南省中医院普外科，河南 郑州 450002)

急性阑尾炎(acute appendicitis，AA)是临床上较常见的急腹症之一，外科切除手术曾是首选的治疗手段[1]。随着对阑尾功能逐步探究，已证实阑尾对人体肠道的免疫功能至关重要[2]。近年来，部分学者认为急性非复杂性阑尾炎的手术切除是不必要的[3-4]。随着内镜技术的不断进步，内镜下逆行阑尾炎治疗术(endoscopic retrograde appendicitis therapy，ERAT)具备保留阑尾生理功能、微创、操作简单等优点，已逐渐被临床医生认可[5-6]。2020年2月—2021年1月，笔者观察ERAT中药冲洗治疗急性阑尾炎的疗效及对腹痛视觉模拟评分法(VAS)评分和炎症指标的影响，总结报道如下。

1 一般资料

选择河南省中医院消化诊疗中心(肝胆脾胃病科东风路院区及迎宾路院区病房)和普外科住院的急性阑尾炎患者112例，采用随机数字表法分为治疗组和对照组。治疗组56例，男39例，女17例；年龄14～65岁，平均(30.09±12.76)岁；病程2～29 h，平均(11.46±6.55)h；VAS评分平均(5.02±1.79)分；白细胞(WBC)计数平均(13.88±3.85)×109/L；C反应蛋白(CRP)水平平均(18.60±18.46)g/L；血清降钙素原(PCT)平均(1.05±2.14)μg/L。对照组56例，男36例，女20例；年龄12～64岁，平均(28.73±11.68)岁；病程2～38 h，平均(13.39±7.05)h；VAS评分平均(5.39±1.56)分；WBC计数平均(12.72±2.62)×109/L；CRP水平平均(15.79±12.54)g/L；血清PCT平均(0.96±1.85)μg/L。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 病例选择标准

2.1 西医诊断标准

按照《临床诊疗指南：外科学分册》[7]和部分学者经验[8-9]中Alvarado评分制定。Alvarado评分内容包括：转移性右下腹疼痛或右下腹持续性胀痛(1分)；反跳痛或腹肌紧张(1分)；恶心呕吐，便秘或腹泻(1分)；食欲不振(1分)；体温>37.5 ℃(1分)；麦氏点压痛(2分)；WBC总数或CRP或PCT增高(1分)。彩超检查显示：阑尾肿大增粗，直径>0.7 cm；阑尾壁增厚，超声横切面呈“同心圆”征，纵切面“蚯蚓征”或“微屈手指状”盲管样；阑尾腔闭塞或见粪石影；阑尾区囊实性包块，周围积液。以上均计2分。腰大肌试验阳性，或结肠充气试验阳性，或闭孔内肌试验阳性，或肛门指检可发现直肠前壁右上方有触痛。以上均计1分。Alvarado评分≥6分可确诊。彩超项阳性亦可确诊。

2.2 中医辨证标准

按照《中医病证诊断疗效标准》[10]，辨证属瘀滞化热。主症：右下腹疼痛，发热。次症：恶心呕吐，食欲不振，便秘或腹泻。舌脉：舌质红，苔黄或黄腻，脉弦滑数。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合上述西医诊断标准和中医辨证标准者；②愿意签订手术知情同意书者。

3.2 排除病例标准

①有严重心脑血管、精神心理等疾病或合并症者；②疑似有阑尾坏疽、穿孔、腹腔脓肿等复杂性阑尾炎表现者；③存在内镜检查禁忌证者；④不愿意接受ERAT或外科腹腔镜阑尾切除治疗者。

4 治疗方法

两组患者疼痛明显时，均用中药热奄包外敷患处。若患者WBC≥20×109/L或CRP≥50 g/L或PCT≥2 μg/L时，均运用头孢哌酮钠舒巴坦钠注射液(由辉瑞制药有限公司生产，产品批号 H20020597，1.5 g/支)3.0 g溶于9 g/L氯化钠注射液100 mL中，每12 h静脉滴注1次，连续治疗，3 d内至少复查1次血常规和PCT。

治疗组给予内镜下逆行阑尾炎中药冲洗治疗。①术前4 h给予聚乙二醇电解质散[由舒泰神北京生物制药股份有限公司生产，产品批号 3220303，含A剂(聚乙二醇4 000 13.125 g/袋)和B剂(碳酸氢钠0.178 5 g、氯化钠0.350 7 g、氯化钾0.046 6 g/袋)]，A剂和B剂各12袋溶入3 000 mL温水中快速口服，对比肠道清洁度标准，达到乙级或甲级。②内镜下逆行阑尾炎中药冲洗治疗操作记录：患者取左侧卧位，双腿屈曲，采用静脉麻醉(极少数患者无麻醉参与下进行)。循腔进镜至回肠末端，保持镜身自由，吸出回盲部及升结肠多余粪水，观察阑尾开口情况，排除阑尾周围黏膜及回盲部其他病变，退镜观察大肠情况。完成退镜后，在肠镜先端部安装阑尾探查锥形帽，将结肠镜再次顺利送达回盲部，找到阑尾开口，将阑尾开口清晰地暴露在结肠镜视野中,调整结肠镜方向，运用锥形帽前端推开格拉赫氏瓣，通过肠镜孔道直视下插入造影导管2 cm(对于插管困难者，先插造影导丝，再循导丝插入造影导管，后拔出导丝)，先运用100～200 mL灭菌注射用水通过导管冲洗阑尾腔，然后再用100 mL中药行ERAT冲洗阑尾腔。③冲洗中药为大黄安阑液，药物组成：大黄30 g，牡丹皮30 g，桃仁20 g，冬瓜仁20 g，芒硝30 g，薏苡仁30 g，败酱草45 g，金银花30 g，苏木20 g，赤茯苓30 g。熬制成汤剂过滤后放入冰箱3 ℃温度下澄清，12～20 h后取上清液制成无菌瓶装大黄安阑液，100 mL/瓶，每剂中药制成2瓶。整个提取工艺由河南省中医院中药制剂室完成。

对照组给予腹腔镜阑尾切除术治疗。腹腔镜阑尾切除术操作记录：麻醉成功后，取仰卧位，常规消毒铺巾，先绕脐窝上弧形切口，长约10 mm气腹针穿刺充气达12 cmH2O，置入10 mm腹腔穿刺器，腹腔镜探查见阑尾充血水肿或伴腹盆腔少量炎性积液等，拟行腹腔镜下阑尾切除术。在腹腔镜引导下分别于脐下4 cm处切口置入1.2 cm一次性腹腔穿刺器和反麦氏点偏上2 cm处切口置入0.5 cm一次性腹腔穿刺器。沿结肠带找到阑尾，吸引器吸尽阑尾周围及盆腔积液，消融电极逐步分离阑尾系膜至阑尾动脉处，切断系膜及阑尾动脉，游离阑尾至根部。距阑尾根部约0.5 cm处用7号丝线双重结扎，离断阑尾，残端碘伏消毒，并用电刀烧灼残端止血。将切除的阑尾从1.2 cm套管内取出，进行常规病理检查。阑尾周围游离创面涂抹医用透明质酸钠凝胶，清点敷料器械无误，逐层关腹。

因治疗组术后4 d均出院，故本研究术后数据均为术后4 d整体情况。本研究重点观察2种手术前数据(术前24 h内)和术后4 d数据。术后3个月随访并行内镜复查。

5 观测指标及方法

5.1 一般指标

观察两组患者的住院时间和住院费用。

5.2 疼痛程度

采用视觉模拟评分法(VAS)评定两组患者术前、术后4 d疼痛程度，分值为0～10分，得分越高提示疼痛程度越强。

5.3 炎症指标

分别在治疗前后抽取肘静脉血3～5 mL于抗凝管内。将静脉血快速涂抹至玻片上，采用GRT-6000型血液分析仪检测血常规；将静脉血以15 cm的离心半径，3 000 r/min的速度离心10 min，取上层血清，采用速率散射免疫比浊法检测CRP，采用免疫化学发光法检测PCT。

6 疗效判定标准

按照《中医病证诊断疗效标准》[10]《中医消化病诊疗指南》[11]。痊愈：术后4 d，症状、体征完全消失，体温、血常规恢复正常。显效：术后4 d，主要症状消失1种以上，或次要症状消失2种以上，体征消失1种以上，体温、血常规基本恢复正常。有效：术后4 d，任何1种症状、体征消失，体温、血常规基本正常。无效：术后4 d，症状、体征及体温、血常规无变化。

7 统计学方法

8 结 果

8.1 两组疗效对比

两组对比，经Ridit分析，u=4.75，P<0.01，差异有统计学意义。见表1。

表1 两组急性阑尾炎患者疗效对比 例

8.2 两组治疗前后VAS评分对比

两组患者治疗后，VAS评分较治疗前均下降(P<0.01)，且治疗组低于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 两组急性阑尾炎患者治疗前后VAS评分对比 分，

8.3 两组治疗前后炎症指标对比

两组患者治疗后，WBC、CRP、PCT较治疗前均降低(P<0.05或P<0.01)，且治疗组低于对照组(P<0.05或P<0.01)。见表3。

表3 两组急性阑尾炎患者治疗前后炎症指标对比

8.4 两组平均住院费用对比

两组患者治疗后，治疗组住院费用低于对照组(P<0.01)。见表4。

表4 两组急性阑尾炎患者平均住院费用对比

9 讨 论

阑尾又称蚓突，长2～14.5 cm，直径0.5～1.0 cm，是细长、弯曲的盲管[12]，位于盲肠与回肠之间，根部连于盲肠的后内侧壁，3条结肠带汇合于此，亦是阑尾切除术时寻找阑尾根部的重要标志。阑尾的体表投影通常位于右下腹部，可延伸至腹腔的任何方位。正常阑尾开口在盲肠中部，位于V、Y形皱襞的夹角附近，回盲瓣后下方2～4 cm处。阑尾开口以半月形、圆形似半月状最为常见。开口处有半月形阑尾瓣，又称为格拉赫氏瓣，可在一定程度上防止粪汁或异物进入腔内。有阑尾炎症时，阑尾开口常表现为充血水肿；阑尾手术后，阑尾开口常消失。阑尾的结构特点是黏膜层和黏膜下层有发达的淋巴和上皮下神经分泌层[13]，特别是中青年人群十分发达，这也是急性阑尾炎多发于中青年的主要原因。因其富含淋巴组织，在调节免疫力和肠道微生物(如大肠杆菌、拟杆菌属、肠球菌和假单胞菌等)组成方面起着重要作用。阑尾的血供来源于肠系膜上动脉远端的回结肠动脉的一个分支即阑尾动脉，静脉和淋巴引流遵循动脉而供应。

病因方面：阑尾腔梗阻和继发感染是造成急性阑尾炎的两个基本原因[14]，这个观点已被广泛认可[12]。阑尾为细而长的小容量管腔，粪石、寄生虫、黏膜下丰富的淋巴滤泡发炎肿胀及肿瘤等因素都可引起管腔梗阻。梗阻远端黏膜继续分泌黏液，腔内压力增高，静脉回流受阻，加重组织肿胀和缺血，黏膜面溃疡形成。正常存在于阑尾腔内的细菌如革兰氏阴性杆菌和厌氧菌，可经溃疡侵入壁层，引起化脓性感染。阑尾腔内压力增高，壁内的小动脉血流受阻，最终导致阑尾坏死和穿孔。极少数阑尾炎患者无明显的管腔梗阻原因，肠道炎症和机体抵抗力低，细菌也可侵袭阑尾管壁造成感染。由此可见，阑尾腔的梗阻在阑尾炎发病中是一个值得重视的问题，管腔的梗阻和血运障碍可以是发病的条件，也可以是病理变化的结果；但是，只要梗阻因素存在，其炎症往往是严重的。因此，解决阑尾管腔梗阻问题，已成为治疗急性阑尾炎的关键[15]。

诊断方面：因阑尾根部投影于腹壁脐至髂前上棘连线的中外1/3交界处(麦氏点)，此点压痛是诊断阑尾炎的一个重要体征[12]。影像学检查中超声具有轻巧简便、易于移动、无创性、敏感度及特异性等优势[16]，但众多因素(操作者经验不足、异位阑尾等)限制了其诊断能力[17]。而CT和MRI具有相同高敏感性和特异性，用于确定急性阑尾炎能力是有限的，存在可用性和较高成本的问题[18]。从早期开始，临床诊断是为了确定是否存在阑尾炎，而诊断的及时性被认为是降低阑尾炎病死率的关键。但少数患者由于阑尾解剖位置变异和机体反应性低下，临床表现多变，易发生误诊，甚至酿成阑尾穿孔并发腹膜炎的严重后果[19]，应引起重视。

治疗方面：阑尾切除术被大多数人认为是治疗急性阑尾炎的首选治疗方法，而腹腔镜阑尾切除术因其创伤小、恢复快、术后感染率低、术后并发症少的特点逐渐成为目前急性阑尾炎外科手术治疗的主要方法[20]。近年来，急性阑尾炎治疗研究集中在“器官保留”基础上[21]，这种新颖的“器官保留”技术为以往的治疗方案提供了新的视角，如抗生素保守治疗[22]、ERAT[23]、红藤为首方的中西药联合治疗[24]及通过自然腔道内镜手术(NOTES)[25]等，使得通过内镜介入、自然通道的建立而放弃外科手术成为可能。抗生素保守治疗在特定时期内显示出可观的疗效，但长期使用存在复发的可能性[26]。ERAT有以下优点：ERAT能微创、便捷地解决阑尾管腔梗阻，不但保留了阑尾，降低阑尾炎的切除率，而且有效率与阑尾切除术差异无统计学意义[27]；ERAT所用的静脉麻醉时间较外科手术所用的气管插管麻醉所用时间大大缩短；ERAT可避免体表疤痕，对于一些美观要求较高的患者更加适宜。ERAT已成为目前治疗急性阑尾炎安全有效的手段。常规ERAT需要在X线辅助下完成，且阑尾腔造影需要使用造影剂，这些成为对造影剂过敏或对辐射暴露有顾虑的人群拒绝ERAT手术的原因。笔者改进了ERAT技术，运用锥形帽后使阑尾口暴露更加充分，内镜直视下通过造影导管以自制无菌大黄安阑汤冲洗，可使阑尾腔内大量粪石及脓液排出。患者术后清醒后可自行步行回病房，有利于胃肠功能及身体机能的恢复。该法疗效好、操作简单、花费少、恢复快，有利于临床，尤其是在基层医院的推广。

中医诊疗方面：有关急性阑尾炎的相关描述最早见于《素问·厥论篇》的“肠痈”。医圣张仲景在《金匮要略》治疗肠痈初起而设立具有泻热逐癖、消肿散结之功的大黄牡丹汤(药物组成：大黄四两，牡丹皮一两，桃仁五十个，冬瓜子半升，芒硝三合)，历代医家广泛运用，效果显著。再取《金匮要略》治疗肠痈内脓已成的薏苡附子败酱散中两味，薏苡仁利湿退肿，败酱散清热活血、排脓消痈，两药合用可使脓溃结散痈消。同时取《疡科心得集》银花解毒汤中金银花、赤茯苓，金银花清热解毒，赤茯苓清热利湿、引热下行而使热邪从小便出。加上《得配本草》所载苏木，“破死血、散痈肿，排脓止痛”，对于热毒内蕴，气血壅盛而致痈肿疮毒效果显著。上述几种药物同用，共奏清热解毒、活血化瘀、消肿止痛之效。

本研究中，两组患者在治疗后腹痛症状均减轻、炎症指标均改善，但相比于腹腔镜阑尾切除术，内镜下逆行阑尾炎中药冲洗治疗在腹痛症状、炎症指标改善方面，除了WBC对比差异无统计学意义(P>0.05)外，其余均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，且住院费用方面优势更为明显。本项研究结果表明，ERAT是“保留阑尾器官”的治疗手段，是目前治疗急性阑尾炎的一种优势治疗手段，对于非阑尾坏疽、穿孔、腹腔脓肿者均适用，尤其对于年龄较小或较大、对抗生素过敏、其他原因暂时慎用抗生素者，临床应用优势更为明显，且手术费用降低，操作方便，易于临床推广。