腹横肌平面阻滞及其在腹腔镜胆囊切除术中的应用进展*

陈 贝 综述 史成梅 审校

(北京大学第三医院麻醉科，北京 100191)

超声引导下腹横肌平面(transversus abdominis plane，TAP)阻滞(TAPB)通过阻断腹壁区的感觉神经传导，进而显著改善腹部手术后疼痛，因此广泛应用[1,2]。腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)具有创伤小、住院时间短等优势，已广泛应用，而术后疼痛仍较为常见，影响康复[3]。本文对近年TAPB在LC中应用有效性的研究进展进行综述。

1 TAP解剖学基础及TAPB技术

腹部前外侧肌肉由外到内依次为腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，前腹壁还包括腹直肌，肌肉之间为筋膜层，腹内斜肌与腹横肌之间的平面称为TAP。TAP内主要有T6～L1胸腰段脊神经的前支穿过。

TAPB技术是把局麻药物注射到腹横肌与腹内斜肌之间的筋膜间隙内，阻滞走行于此平面的腹壁神经，以达到前外侧腹壁镇痛效果的区域神经阻滞技术。2001年Rafi[4]首次提及此技术，但最初阻滞多在Petit三角部盲探操作。2007年，Hebbard等[5]将超声技术应用于TAPB，显著提高了阻滞的成功率及安全性。

根据超声引导穿刺路径的不同，TAPB分为以下5种(图1、2)[6,7]：①上肋缘下TAPB，主要阻滞T7～T8神经支配区域。将探头横向放置在剑突正下方，定位成对的腹直肌和白线，然后旋转探头并横向移动，使探头长轴与肋缘平行，沿肋缘向外侧移动探头，超声下可显示浅层的腹直肌和深层的腹横肌声像，两肌肉间的间隙即为上肋缘下TAP。②下肋缘下TAPB，主要阻滞T9～T11支配区域。探头在上肋缘下TAP的位置沿肋缘继续向外移动，直至腹直肌声像消失，从浅到深可见腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，腹横肌与腹内斜肌之间的间隙即为下肋缘下TAP。③外侧TAPB，主要阻滞T11～T12支配区域。探头置于腋中线附近或在腋中线上，在肋缘和髂嵴之间，调整探头从浅到深可清晰显示腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，腹横肌与腹内斜肌之间的间隙即为TAP。④髂腹股沟TAPB，主要阻滞T12～L1支配区域。探头置于髂前上棘外侧的髂嵴附近。⑤后侧TAPB，探头置于肋缘和髂嵴间，腋中线稍后，腹横肌向后延伸形成腱膜，在腱膜后内侧可见腰方肌，药物注射在腱膜附近的TAP(Petit三角)。

超声定位后，经皮肤穿刺进针，多采用平面内进针技术，针尖至TAP后，回抽无血、无气即可注射局麻药，超声下可见药物在腹横肌平面成梭形扩散。

2011年，Chetwood等[8]报道外科医师在腹腔镜直视下完成TAPB，即腹腔镜辅助腹横肌平面阻滞(laparoscopic-assisted transversus abdominis plane block，Lap-TAPB)技术，建立气腹，置入腹腔镜器械，镜下暴露前侧腹壁视野，经皮肤穿刺进针，当进针感到落空感且镜下观察到针尖微隆起时，注入一定量的局麻药物，局麻药物推动壁层腹膜向内形成隆起，即“Doyle内凸征”，且无药物外渗，标志局麻药物已成功注入TAP。

2 常用药物

2.1 局麻药

局麻药包括布比卡因、左布比卡因、罗哌卡因。在LC手术中，布比卡因和左布比卡因在TAPB中的疗效相当[9]。超声引导下TAPB常使用0.25%～0.50%罗哌卡因或布比卡因每侧15～30 ml[10]。局麻药达到最大血浆浓度平均时间范围为10～35 min[11]。

对于最佳局麻药剂量仍存在争议。Ra等[12]纳入54例LC，用0.25%或0.5%左布比卡因30 ml(每侧15 ml)进行TAPB，均能显著减轻术后疼痛，2组之间镇痛效果差异无统计学意义。ahin等[13]对60例LC行右侧TAPB，随机分为A组(50 mg布比卡因+10 ml生理盐水)和B组(50 mg布比卡因+20 ml生理盐水)，结果显示，与A组相比，B组术中瑞芬太尼用量较少(300 μg vs. 250 μg，P=0.002)，术后20 min、12 h、24 h视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)较低(均P<0.05)，术后镇痛药使用比例较低(14/30 vs. 21/30，P<0.05)。Abdallah等[14]对18个临床研究进行系统回顾，认为与较小的局麻药容量相比，TAPB每侧使用15 ml或更大容量的局麻药时镇痛效果更佳。以上研究结果[12～14]表明，高容量局麻药镇痛效果更好，而局麻药浓度对阻滞效果并无显著影响。然而，Forero等[15]的前瞻性随机对照研究纳入31例经腹全子宫切除术，结果表明，当局麻药物剂量恒定时，增加局麻药的容量并不能增加TAPB范围。这表明，局麻药的总剂量比单独的浓度或容量更重要，但有待于更多高质量的临床研究进一步证实。

2.2 佐剂

佐剂添加到局麻药中可以延长TAPB的作用时间，常见佐剂包括地塞米松、右美托咪定、镁、肾上腺素、阿片类药物及脂质体制剂等[11]。近年来，地塞米松及右美托咪定等药物在TAPB佐剂的研究中逐渐成为热点[16]。Chen等[17]的meta分析显示，神经周围使用地塞米松能使TAPB的平均作用时间延长2.98 h(95%CI：2.19～3.78，I2=95%，P<0.00001)，并且术后2 h、6 h和12 h的疼痛评分均显著降低(P=0.02、0.0003、0.00001)，此外，神经周围使用地塞米松者恶心、呕吐发生率较未使用者降低72%(95%CI：0.16～0.49，I2=0%，P<0.00001)。但Huang等[18]认为，神经周围使用地塞米松与肋缘下TAPB对腹腔镜手术患者的镇痛效果并无协同作用。Sarvesh等[19]将60例LC随机分为2组各30例，均接受双侧肋缘下TAPB，第1组使用0.375%罗哌卡因18 ml和生理盐水2 ml，第2组为0.375%罗哌卡因18 ml和0.5 μg/kg右美托咪定2 ml，结果显示，右美托咪定作为在TAPB中的佐剂，可显著延长术后镇痛时间(485.6 min vs. 289.8 min，P<0.0001)，且显著减少24 h内吗啡用量(14.5 mg vs. 28.5 mg，P<0.00001)。Sun等[20]的meta分析显示，应用右美托咪定作为TAPB的佐剂，显著降低术后8 h静息疼痛评分(WMD=-0.78，95%CI：-1.27～-0.30，P=0.001)和术后4 h运动疼痛评分(WMD=-1.13，95%CI：-1.65～-0.60，P<0.001)，显著减少术后阿片类药物用量(WMD=-13.71，95%CI：-17.83～-9.60，P<0.001)，并显著延长TAPB的作用时间(WMD=3.33，95%CI：2.85～3.82，P<0.001)。综上，右美托咪定作为局麻药佐剂可延长TAPB的作用时间，降低术后疼痛，减少阿片类药物用量，是一种有利的局麻药佐剂。

3 TAPB的临床应用

3.1 TAPB在LC中的有效性

多数研究显示TAPB能显著提高LC术后镇痛效果。Grape等[1]的meta分析显示，TAPB可降低术后疼痛评分和镇痛药物用量，提高患者满意度。Khan等[21]对126例LC进行双盲随机对照研究，比较超声引导下行肋缘下TAPB和后侧入路TAPB的术后镇痛效果，结果显示肋缘下TAPB术后6、24 h静息疼痛评分低于后侧入路TAPB(P=0.005、0.001)。Vrsajkov等[22]将76例LC随机分为2组各38例，肋缘下TAPB组术前行双侧肋缘下TAPB，每侧注入0.33%布比卡因20 ml，术后若疼痛评分≥6分则静脉给予曲马多1 mg/kg，对照组术后每6 h给予曲马多1 mg/kg，结果显示，肋缘下TAPB组术后10 min、30 min、2 h、4 h、8 h、12 h和16 h疼痛评分均显著低于对照组(P<0.05)，认为超声引导双侧肋缘下TAPB可提供有效的LC围术期镇痛。Ramkiran等[23]的前瞻性研究将61例LC分为3组，第1组术毕行右肋缘下TAPB联合腹直肌鞘阻滞(n=20，0.125%布比卡因肋缘下TAPB和腹直肌鞘阻滞各20 ml)，第2组术毕行右肋缘下TAPB(n=21，0.25%布比卡因20 ml)，第3组为对照组(n=20)，术毕行切口局部麻醉(0.5%布比卡因10 ml)。结果显示，术后2 h，第1组静息VAS评分显著低于第3组(P=0.045)，第1组运动VAS评分显著低于第2组和第3组(P=0.003、0.03)；术后6 h，第1组和第2组静息VAS评分均显著低于第3组(P=0.02、0.003)，第1组运动VAS评分显著低于第3组(P=0.002)；术后12 h，第1组和第2组静息VAS评分和运动VAS评分均显著低于第3组(P<0.05)，第1组和第2组之间差异无显著性；术后24 h，第1组静息VAS评分显著低于第3组(P=0.01)，运动VAS评分各组间差异无显著性。该研究认为右肋缘下TAPB联合腹直肌鞘阻滞在LC术后能提供有效的镇痛。

但也有研究显示TAPB并不能提高LC术后多模式镇痛效果。Jung等[24]的随机安慰剂对照研究将76例LC随机分为TAPB组和对照组。TAPB组用0.25%罗哌卡因行双侧肋缘下TAPB及双外侧TAPB，每个部位注入15 ml(共60 ml)；对照组用生理盐水代替罗哌卡因每个部位注入15 ml(共60 ml)，2组围术期均采用相同的多模式止痛方案。结果显示，2组术后24 h 40项术后恢复质量调查问卷(Quality of Recovery-40，QoR-40)评分差异无统计学意义(P=0.427)，QOR-40中的疼痛评分差异也无统计学意义(P=0.770)。该研究结果不支持LC常规使用TAPB。Houben等[25]的随机安慰剂对照研究也认为双侧肋缘下TAPB并不能改善多模式镇痛对LC术后的镇痛效果。

综上，目前对TAPB对LC镇痛效果的报道并不一致，还需要更多前瞻性随机对照研究进一步验证。

3.2 TAPB与切口局部麻醉

切口局麻是LC术后镇痛的简单有效的方法，是缓解LC术后疼痛的选择之一。Ark等[26]将72例LC随机分为T组[单侧肋缘下TAPB+患者自控静脉镇痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)]，I组(切口局麻+PCIA)及对照组C组(PCIA)3组。结果显示，T组术后1 h、12 h静息疼痛评分和术后1 h咳嗽时疼痛评分均显著低于其他2组(P=0.007、0.016、0.004)，24 h曲马多总用量T组最少[T组(229±33)mg，I组(335±95)mg，C组(358±66)mg，P=0.01]。Suseela等[27]纳入80例LC进行双盲随机对照研究，结果显示，与切口局麻组相比，TAPB组首次止痛使用时间较晚[(510.3±154.5)min vs.(292.7±67.0)min，P=0.001]，24 h内曲马多用量较少[(48.7±36.1)mg vs.(141.8±60.0)mg，P=0.001]，1、2、3、6、12和24 h疼痛评分较低(P<0.05)，认为TAPB可提供比切口局麻更好的术后镇痛效果。Grape等[1]的meta分析显示，与切口局麻相比，TAPB对LC具有更好的止痛效果。然而，Wang等[10]纳入23项研究的meta分析显示，TAPB和切口局麻对LC术后镇痛的效果并无统计学差异。

综上所述，大部分研究结果表明，对LC而言，TAPB可提供比切口局部麻醉更好的术后镇痛效果。

3.3 TAPB与竖脊肌平面阻滞(erector spinae plane block，ESPB)

ESPB是躯干神经阻滞技术，在超声引导下准确地将局麻药注射到竖脊肌深面，通过药物在筋膜间隙的广泛扩散，阻滞同侧多个节段脊神经，并具有内脏镇痛效果。ESPB已被证明能为LC术后提供良好的镇痛效果[28]。Altparmak等[29]纳入68例LC行超声引导下TAPB或ESPB各34例。结果显示，TAPB组术后24 h曲马多平均用量比ESPB组多60.29 mg(95%CI：-72.40～-48.19，P<0.001)；TAPB组术后15 min、30 min、60 min、12 h和24 h疼痛评分均显著高于ESPB组(P=0.016、0.018、0.005、0.028、0.009)，2组2 h疼痛评分差异无显著性(P=0.213)。该研究认为ESPB对LC术后镇痛效果更好。Ozdemir等[30]将64例LC随机分为双侧肋缘下TAPB组和双侧ESPB组，2组局麻药均为每侧0.25%布比卡因10 ml+2%丙胺卡因10 ml。结果显示，ESPB组术后0(进入麻醉恢复室时)、2、4、6和12 h静息疼痛评分以及0、2、4、6、12和24 h的运动疼痛评分均低于TAPB组(P<0.05)；ESPB组术后首次需要镇痛药物时间长于TAPB组[(76.1±21.8)min vs. (107.5±9.6)min，P=0.02]；ESPB组术中芬太尼使用率较低(68.75% vs. 12.5%，P<0.0001)；ESPB组在麻醉恢复室追加镇痛药的比例较低(31.25% vs. 9.38%，P=0.03)。该研究也证实，与TAPB相比，ESPB术后镇痛效果更好。

尽管与ESPB相比TAPB不能缓解内脏痛，但TAPB缓解术后躯体疼痛的作用非常显著，并且与ESPB相比，TAPB操作更简单，安全性更高。

3.4 TAPB与腰方肌阻滞(quadratus lumborum block，QLB)

QLB是在超声引导下局部麻醉阻滞技术，其作用机制为局部麻醉药物扩散到围绕腰方肌及其周围肌肉组织的胸腰筋膜的不同层面，阻滞神经网络的传导，达到阻断体表躯体痛与内脏痛的效果。夏玉中等[31]将60例择期全麻LC随机分为超声引导下双侧TAPB组和QLB组，结果显示，QLB组术后6、12、24和48 h吗啡总用量较TAPB组更低(P<0.05)，认为超声引导下QLB用于LC术后镇痛的效果优于TAPB。然而，Baytar等[32]认为2种阻滞技术在LC术后的镇痛效果相似：该研究包括TAPB组和QLB组各60例，结果显示2组术后0、1、6、12和24 h静息和运动VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，2组术中阿片类药物用量也无统计学意义[(1.63±0.23)μg/kg vs.(1.67±0.27)μg/kg，P>0.05]。

3.5 TAP阻滞与Lap-TAPB

Lap-TAPB技术是新兴的围手术期镇痛方式，可在腹腔镜直视侧腹壁下，由外科医师独立完成操作[33]。Venkatraman等[34]的前瞻性随机对照研究对LC行超声引导TAPB和Lap-TAPB各40例，结果显示，与Lap-TAPB相比，超声引导下TAPB组成功率较高，但差异无统计学意义(100% vs. 88%，P=0.054)，术后镇痛时间较长[(867.2±135.8)min vs.(751.3±311.2)min，P=0.033]，吗啡用量较少[(4.72±0.94)mg vs.(5.57±2.53)mg，P=0.049]。但该研究认为在无法使用超声的情况下Lap-TAPB是TAPB的一种合适的替代方法。Ravichandran等[35]的研究也显示，超声引导下TAPB和Lap-TAPB阿片类药物用量和术后疼痛缓解情况相似，且Lap-TAPB操作时间较短[(5.4±0.6)min vs.(13.6±0.6)min，P=0.008]。但Siriwardana等[36]将90例LC随机分为Lap-TAPB加切口局部麻醉组和单纯切口局部麻醉组各45例，2组均行切口浸润麻醉(0.25%布比卡因3～5 ml)，Lap-TAPB组加行右侧肋缘下Lap-TAPB(0.25%布比卡因20 ml)。研究结果显示，Lap-TAPB组术后6 h疼痛评分显著高于单纯切口局部麻醉组[6(2～10)分vs.5(0～9)分，P=0.043]，且Lap-TAPB组术后6 h需要阿片类药物的患者多于切口局部麻醉组(68% vs. 89%，P=0.026)，认为Lap-TAPB并不能对LC提供有效的镇痛，反而可能增加疼痛评分。

Lap-TAPB镇痛效果尚存在争议，但Lap-TAPB作为一种新兴的围手术期镇痛方式，由外科医生独立操作完成，无需麻醉科医师及超声设备，在无法使用超声的情况下可推荐其作为超声引导下TAPB的替代方法。

3.6 TAPB与前锯肌平面阻滞(serratus anterior plane block，SAPB)

SAPB是将局麻药注入腋中线前锯肌的浅层或深层筋膜平面内，通过阻滞肋间神经的外侧皮支为前外侧胸壁提供镇痛作用。Wu等[37]将100例LC随机分为常规全麻组(C组)和低位SAPB复合全麻组(S组)，S组麻醉诱导后用0.375%罗哌卡因30 ml行低位SAPB(T8～T9)。结果显示，与C组比较，S组术后0.5、6和12 h静息VAS评分均低于C组(P<0.05)，2组术后24 h静息VAS评分差异无统计学意义；S组术中丙泊酚[(301.55±34.25)mg vs.(300.57±29.17)mg，P=0.04]和瑞芬太尼[(795.51±75.27)μg vs.(755.60±90.26)μg，P=0.02]用量均低于C组。研究表明，低位SAPB可为LC患者提供安全有效的镇痛效果。Elsharkawy等[38]回顾分析21例腹部手术行双侧菱形肌-肋间肌-低位前锯肌平面阻滞的术后镇痛效果，包括T5～T6行菱形肌-肋间肌平面阻滞，T6～T9行前锯肌平面阻滞。结果表明，皮肤节段阻滞范围为T3～T12，患者疼痛满意率高(18/21)。

TAPB与SAPB均是安全、有效、操作简便、副作用小的镇痛方法，但关于比较两者对LC术后镇痛效果的研究较少，仍需要进一步的随机对照研究。

4 小结

TAPB作为一项区域神经阻滞技术，广泛应用于腹部手术后镇痛。虽然文献对TAPB在LC中镇痛效果的报道并不一致，但由于TAPB的入路选择、局麻药剂量以及注药时机等可直接影响其镇痛效果，研究之间存在较大的异质性，导致研究结果不一致。TAPB操作简单，起效迅速，阻滞范围较为局限，对血流动力学几乎不影响，安全性高，受到手术患者和医生的青睐。总体而言，TAPB对于LC具有良好的临床应用前景，但最佳局麻药浓度和体积，最佳阻滞时机等问题尚无定论，需要进一步研究。