关节镜下经肩胛冈入路切除冈盂切迹囊肿28例随访1年结果

孟庆阳 刘 平

(北京大学第三医院运动医学科 北京大学运动医学研究所 运动医学关节伤病北京市重点实验室，北京 100191)

冈盂切迹囊肿(spinoglenoid notch cyst，SNC)临床少见，当对肩胛上神经形成压迫时可出现肩胛上神经卡压综合征(suprascapular nerve entrapment syndrome，SNES)[1,2]，表现为肩关节外旋力弱、肩后部疼痛不适，严重者出现冈下肌萎缩。对于保守治疗无效，症状持续不缓解或进行性加重，或合并盂唇损伤、肩袖撕裂、SNES的SNC患者，关节镜下囊肿切除是有效治疗方法[3]。由于冈盂切迹解剖位置深，毗邻肩胛上神经和血管，采用合适的手术入路暴露和切除囊肿对于治疗至关重要。我们经肩胛冈入路切除冈盂切迹囊肿，附加后内入路帮助显露术野，同时处理合并肩关节病变如上盂唇前后部(superior labrum anterior and posterior，SLAP)损伤、肩袖损伤等，取得满意治疗效果，现将2014年6月～2020年6月28例完成1年随访的病例报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组28例，均为男性，年龄21～56岁，(37.9±9.0)岁。左肩12例，右肩16例。病史1.5月～10年，中位数6.5月。9例有明确患侧肩关节外伤史。3例术前有超声引导下SNC囊液抽吸、曲安奈德注射治疗史。

症状和体征：①4例为单纯SNC，初始症状均为患侧肩关节外展外旋时出现疼痛，静息位无疼痛，症状逐渐加重，静息位出现后肩部酸痛不适，肩关节外展外旋时疼痛加重，其中1例冈下窝轻度萎缩，并患肩外旋力量减弱。②21例SNC合并SLAP损伤，除后肩部疼痛不适外，O’Brien试验、Crank试验和Yergason试验3项特殊检查均为阳性。其中1例SNC合并SLAP损伤和肩袖损伤(冈上肌腱和冈下肌腱撕裂)，Jobe试验、Hug-up试验均为阳性。③2例SNC合并Bankart损伤，肩关节恐惧试验阳性。④1例SNC合并后盂唇损伤，后恐惧试验、肱骨头后推移试验阳性。28例中7例SNES，肩外旋力弱，伴酸痛感，均出现冈下窝萎缩(图1圆圈处)。

辅助检查：均行MRI检查，12例加做CT检查。SNC在MRI T2加权像上表现为高信号，边缘清晰，内部可有分隔。2例合并冈下肌信号增高，7例SNES在MRI斜矢状位断层扫描中可见肩胛上神经和伴行血管受压(图2A)。诊断：①4例单纯SNC；②21例SNC合并SLAP损伤[4][Ⅱ型20例(图2B)，Ⅲ型1例]，其中1例合并前下盂唇损伤和前盂唇损伤，1例合并前盂唇损伤，1例合并冈上肌腱和冈下肌腱撕裂；③2例SNC合并前下盂唇损伤(图2C)；④1例SNC合并后盂唇损伤。7例合并SNES者行肌电图检查，显示冈下肌出现纤颤波，运动电位减少或消失；用肌力测量仪测定肩外旋肌力(5.4±3.5)kg。

病例选择标准：保守治疗无效，症状持续不缓解或进行性加重，或合并盂唇损伤、肩袖撕裂、SNES的SNC。

1.2 手术方法

全身麻醉，“沙滩椅”位或斜侧卧位。关节镜下先经后入路进行盂肱关节内探查[5]。合并SLAP损伤或Bankart损伤者，刨刀清理损伤部位，骨床新鲜化后植入锚钉修补相应盂唇；合并肩袖撕裂者，刨刀清理断端，新鲜化骨床后植入锚钉缝合固定撕裂肩袖。然后进入肩峰下间隙，经后入路进关节镜，外侧入口进器械，沿肩峰下表面显露肩胛冈外侧端(此处为冈上肌与冈下肌的分界)，刨刀清理冈上肌和冈下肌间隙，即肩胛冈入路(图3A)，向内清理。此时可在肩胛冈后外缘、三角肌后束和冈下肌之间建立附加后内入路(图3B)，由此入探钩下压冈下肌，扩大术野(图3C)。仔细游离后可显露肩胛冈入路深方的SNC和冈盂韧带，如囊肿较大可切断冈盂韧带，小心剥离切除SNC(图3D、E)，注意保护SNC深方的肩胛上神经和伴行动、静脉。如果已经进行SLAP损伤的修复，在修复区内侧5 mm处开始剥离SNC，以避免损伤修复后的SLAP区。切除SNC后，进一步沿肩胛上神经探查，排除其他囊肿或占位(SNC可以是多囊的)。应用射频(施乐辉，ArthroCare，ASC4250-01，5档位)对SNC基底部进行烧灼，清除可能残留的囊壁。

1.3 术后康复

术后应用外展支具外固定患侧肩关节。单纯SNC患者支具佩戴1周，1周后撤除支具，术后即开始握拳锻炼，逐渐进行肘关节、肩关节活动锻炼至正常。合并肩袖、盂唇损伤者，支具佩戴6～8周，6周内24小时佩戴，6周后间断去支具，8周后情况良好可去除支具。

所有患者术后麻醉消退后立即开始张手握拳锻炼，术后2～3天开始用健侧带动前臂进行肘关节的屈伸及旋转练习，术后5～7天开始在健侧的带动下进行患侧肩关节摆动练习，术后2～3周开始患侧肩关节被动活动如前屈、内旋、外旋，术后6周开始主动活动，术后6～8周开始定肘支撑主动活动，术后8～10周开始动肘支撑主动活动，术后10周以后独立主动活动，术后3个月进行助力性运动，术后3～4个月开始广播体操练习。

1.4 疗效评估及随访

术后2周拆线，术后6周、3个月、6个月、1年复诊。术后1年采用Constant-Murley评分和改良美国加州大学(UCLA)肩关节评分进行肩关节功能评估[6]。Constant-Murley评分包括疼痛，日常生活活动(活动水平、无痛活动手到达位置)，主动活动范围(前屈、外展、内旋、外旋)及外展肌力评分，满分100分，分数越高，肩关节功能越好。改良UCLA评分包括疼痛、功能、主动前屈、徒手前屈肌力测定、患者满意度，满分35分，分数越高，肩关节功能越好。徒手肌力评分[7]：0级0分，Ⅰ级5分，Ⅱ级10分，Ⅲ级15分，Ⅳ级20分，Ⅴ级25分。行MRI检查明确SNC是否复发。合并SNES者术后6个月复查肌电图，术后1年用肌力测量仪(Lafayette 01160手持式肌力测量仪)[8]测定肩外旋肌力，测量3次，取平均值。

2 结果

均无心脑血管意外等严重并发症发生，1例术后患肢麻木，口服甲钴胺1个月后麻木消失。

病理：SNC大体表现为囊皮样致密结缔组织，内外壁光滑。HE染色显示纤维囊壁样组织(图4)，囊壁未见明确被覆上皮，符合良性囊肿。6例呈慢性炎性反应。

28例术后1年Constant-Murley评分、改良UCLA评分、肌力评分均较术前明显改善(P<0.05)，见表1、2。7例合并SNES者术后6个月肌电图检查显示术侧肩胛上神经传导正常，冈下肌纤颤波消失，肩外旋肌力术前为(5.4±3.5)kg，术后1年为(10.7±2.9)kg(t=-2.937，P=0.026)。28例术后1年均复查MRI检查，未见囊肿复发(图5)。

表1 手术前后Constant-Murley肩关节功能评分

表2 手术前后改良UCLA评分、肌力评分

3 讨论

SNC临床少见，形成机制尚不明确，目前尚无大样本流行病学资料。本组病例均为中青年男性，呈现显著性别差异，与文献报道[9～11]相符。在本研究中，单纯SNC仅有4例，其余24例均合并盂唇损伤，尤其是SLAP损伤多达21例，提示SNC的形成与盂唇损伤关系密切。刘世同等[11]认为SNC是因盂唇或关节囊撕裂，关节液通过盂唇裂口溢出并侵入周围组织，由于单方向活瓣效应导致囊液蓄积。但对于不合并SLAP损伤的SNC，其成因尚待进一步研究证实。在本研究中，SNC大体表现为囊皮样致密结缔组织，内外壁光滑，内含黏稠、黄色、胶冻样液体；HE染色显示纤维囊壁样组织，囊壁未见明确被覆上皮，更符合腱鞘囊肿的病理表现[12]。

SNC的治疗策略尚存争议。针刺抽吸因其高复发率，临床应用较少[13～15]。在本研究中，3例术前有超声引导下SNC穿刺抽吸治疗史，均3个月内复发。对于合并SLAP损伤的SNC，Kim等[16]主张只进行SLAP修补而不处理SNC，依据是SLAP损伤为SNC的病因，在SLAP损伤修复后，SNC可自行消失。然而，囊肿持续压迫导致的疼痛和其他症状[17]，使得手术成为SNC的主要治疗方式。手术方法主要是囊肿开窗减压[18]或完全切除。支持囊肿开窗减压的学者[10,18～20]认为，开窗减压操作简单，避免血管和神经损伤，能达到解除压迫、改善症状和功能的目的，并且短期内未见复发。我们认为，SNC在病理上符合腱鞘囊肿，内部常有分隔，开窗减压后残留的囊壁或未开窗的多囊囊肿是复发的基础，应完全切除以避免囊肿复发。

合适的手术入路对于充分显露囊肿、完全切除囊肿至关重要。经SLAP损伤裂隙(盂唇下方入路)行囊肿开窗减压较为容易，但对于体积较大、位置较深的囊肿，不易完全切除且容易损伤肩胛上神经。Sreehari等[3]采用切开上关节囊的入路完全切除囊肿，要点是沿肱二头肌长头腱起点向内侧剥离直至囊肿。然而此入路距SNC较远，且损伤冈上肌腱和关节囊。我们以肩胛冈后外侧缘为解剖标记，找到冈下肌和冈上肌间隙建立肩胛冈入路，向下探查即可定位囊肿。因冈下肌容易阻挡视野，可附加后内入路进探钩辅助后压冈下肌，充分显露SNC，有利于手术操作。

SNC通常是多囊的，应仔细游离囊肿边缘直至完全切除。因SNC囊蒂通常与关节囊紧密相连，切除囊肿后可用射频处理蒂部，减少复发几率。SNC主要压迫肩胛上神经冈下肌支，囊肿切除后即达到减压目的，不建议对于SNC基底部清理过深，以避免损伤肩胛上神经下支及其伴行血管。

综上，本研究采用的肩胛冈入路，有明确的解剖标记，可快速定位囊肿；附加后内入路，有利于减少冈下肌对术野的影响，更为清楚地显露囊肿。采用这种方法可以完全切除SNC，改善临床症状并减少囊肿复发，具有临床有效性和可重复性。