子宫肌壁间妊娠7例报告

王迎曦 李华军 李 蓉 甄秀梅

(北京大学第三医院生殖医学中心，北京 100191)

子宫肌壁间妊娠(intramural pregnancy，IMP)是妊娠囊位于子宫肌层内，与输卵管及宫腔不相通。IMP较为罕见，患病率占异位妊娠<1%[1]。IMP可造成子宫破裂、失血性休克甚至危及生命，因此，IMP早期识别、正确诊断及合理治疗非常重要。本文回顾分析2012年1月～2022年1月我院7例IMP的诊治经过，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组 7 例，年龄 20～37岁，中位数34岁。3例有阴道出血症状，4例无症状妇科超声示子宫肌层异常回声。5例妊娠方式为胚胎移植助孕，2例为自然妊娠(分别停经47、62 d)；6～8孕周。1例无妊娠史，4例有流产或生育史，2例既往未妊娠但接受过胚胎移植。术前血hCG 2054～160 891 mIU/ml，中位数23 674 mIU/ml。5例经妇科彩超诊断IMP，超声下见子宫肌层内妊娠囊样回声直径8～48 mm，中位数13 mm，周围肌层可见丰富血流信号(图1)，盆腔MRI提示妊娠囊位于子宫肌层内(图2)；1例术前超声诊断剖宫产切口部位妊娠，盆腔MRI示子宫左侧肌层内囊状信号影直径37 mm，明确诊断为IMP(图3)；1例超声诊断输卵管间质部妊娠合并宫内孕，盆腔MRI示宫内妊娠囊信号影，右侧子宫角可见囊状信号影直径18 mm，与宫腔不相通，诊断宫角妊娠(图4)，术中证实为IMP。1例有宫腔操作史和剖宫产手术史，2例有子宫肌壁间肌瘤剔除史及宫腔镜手术史，2例有人工流产宫腔操作病史，2例无宫腔操作史。7例IMP的一般资料见表1。

表1 7例IMP的一般资料

IMP诊断标准[1]：超声或盆腔MR或术中证实妊娠囊全被子宫肌壁包绕，与宫腔及输卵管不相通。

1.2 方法

1.2.1 宫腔镜妊娠病灶清除术 选择妊娠病灶贴近内膜，术中可经宫腔完整清除妊娠病灶的患者，本组2例。膀胱截石位，全身麻醉。使用宫腔电切及刨削系统，宫腔灌流液为0.9%氯化钠注射液。术中见宫腔内子宫内膜窦道与妊娠病灶相通，电切或刨削系统逐步切除可视部分病灶组织。术后1 d复查血hCG。

1.2.2 宫、腹腔镜联合妊娠病灶清除术 选择妊娠病灶>20 mm，宫腔镜术中无法完整清除妊娠病灶或保守治疗失败的患者，本组3例。膀胱截石位，全身麻醉。先宫腔镜观察宫腔形态并行清宫术，观察宫腔内无绒毛组织。转腹腔镜探查，气腹压力12～15 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)，探查盆腔，观察子宫表面有外凸病灶，单极电钩切开外凸的子宫浆肌层组织，可见绒毛组织(图5)，逐步清除妊娠组织，弯钳探查病灶部位与宫腔及输卵管均不相通，探查无残留，双极电凝创面止血。1号可吸收缝合线连续缝合子宫创面，封闭囊腔止血并成形子宫，大量生理盐水反复冲洗盆腔。术后1 d复查血hCG。

1.2.3 超声引导下病灶穿刺抽吸及甲氨蝶呤(MTX)局部注射 选择无药物治疗禁忌、无肝肾功异常、妊娠病灶<15 mm、有保守治疗意愿的患者，本组2例。排空膀胱后，取膀胱截石位。经阴道超声引导定位子宫肌壁妊娠病灶，调整探头位置，将20G单腔穿刺针刺入病灶，抽吸部分病灶组织，并于病灶附近肌壁组织注射MTX 80 mg(200 mg MTX稀释于5 ml灭菌注射用水)。术后半小时复查B超明确盆腔积液变化。术后3、7 d复查血hCG监测变化。

2 结果

5例经宫腔镜或宫、腹腔镜联合手术后病理切除病灶内均可见绒毛组织，术后1 d血hCG较术前下降>50%；1例超声引导下病灶抽吸及MTX局部注射术后血hCG下降欠佳，经第2次局部MTX注射后hCG逐步下降至阴性；1例超声引导下病灶抽吸及MTX注射后血hCG下降满意。7例术后每周随访hCG，降至阴性时间为术后4～8周。7例诊治情况见表2。

表2 7例IMP的诊治情况

3 讨论

3.1 IMP的发病因素

IMP为罕见的异位妊娠，患病率较低，病因尚不明确，目前多认为有以下高危因素[1]。①子宫内膜受损：多见于既往有宫腔操作史、剖宫产史等，胚胎于子宫内膜缺损处种植于子宫肌层。②子宫内膜异位症：如子宫腺肌症，胚胎于异位的子宫内膜窦道着床于子宫肌层。③盆腔手术史：盆腔手术史如子宫肌瘤剔除术可造成子宫浆膜面不完整，受精卵或胚胎游走通过破损的浆膜层种植于肌壁间[2，3]。本组1例为剖宫产后瘢痕子宫，肌壁间妊娠病灶位于剖宫产切口附近，超声误诊为剖宫产瘢痕部位妊娠，1例有开腹子宫肌瘤剔除史，可见，对子宫完整性具有破坏性的手术可能使胚胎种植于破损的肌层内。④辅助生殖技术：胚胎移植过程困难可能导致假道形成致胚胎于肌层着床[4，5]。此外，采用辅助生殖技术助孕的患者中，约40%是盆腔因素造成的不孕，如输卵管梗阻、盆腔子宫内膜异位症等[6，7]，部分患者有子宫肌瘤剔除等盆腔手术史，这些患者同时具有多种高危因素。本组5例经胚胎移植助孕均有宫腔操作史或盆腹腔手术史，接受辅助生殖技术助孕可能为IMP的高危人群。仅病例5无既往宫腔操作史，亦无妊娠史，但盆腔MRI见子宫肌层明显增厚，结合带不连续，可能为子宫腺肌症导致子宫内膜受损形成窦道侵入肌层。4例宫腔镜手术中可见病灶处宫腔凹陷或窦道，证实IMP与子宫内膜破损缺陷相关。

3.2 IMP的识别

IMP临床症状不特异，可有腹痛、阴道出血，亦可仅表现为妊娠试验阳性[5]。本组3例出现少量阴道出血，余4例通过影像学检查发现。随着患者健康意识提高，医疗检测手段技术提升，IMP患者往往是因停经史就诊或辅助生殖技术助孕后常规监测发现。Chen 等[8]提出10孕周以上的IMP为发生子宫破裂的高危因素。多数IMP患者在11～22孕周发生子宫破裂、失血性休克并伴随胎儿的丢失[9]。本组7例6～8孕周，早期识别有效避免子宫破裂等严重临床结局。经阴道超声可作为首选的影像学检查方法，可准确判断妊娠病灶与子宫肌层及宫腔之间的关系，并判断病灶周围血流情况。超声下IMP病灶特点为妊娠囊位于肌层内，与宫腔不相通，多普勒血流分析可见包块为高速低阻频谱[10]。但超声检查分辨率较低，无法准确定位妊娠囊着床部位，对病灶侵犯子宫肌层及内膜程度显示不清，MRI可以直观显示子宫解剖的层次、妊娠组织的部位、大小及与周围组织的关系[11]。Kucera 等[12]主张MRI作为IMP术前诊断的金标准。IMP的确诊需要依靠术中所见及术后病理结果。

妊娠病灶位于宫角处附近的IMP，在术前常被诊断为宫角妊娠或输卵管间质部妊娠。宫角妊娠病灶应部分被子宫肌层包裹，与宫腔相通或紧连，与子宫内膜相连接；输卵管间质部妊娠病灶无肌层或间断肌层包裹，与宫腔不相通[13]。病例6术前被诊断为宫内孕合并右侧宫角妊娠，人工流产后宫腔内未见右侧输卵管开口处妊娠病灶，转行腹腔镜切除右侧残留输卵管间质部亦未见绒毛等妊娠组织，切开右侧宫角处浆肌层后可见绒毛膜组织，且病灶与宫腔不相通，证实为IMP。异位妊娠若病灶位于宫角处术中应充分探查病灶与宫腔、子宫肌层、输卵管间质部的关系以除外IMP。

妊娠病灶位于剖宫产瘢痕附近肌层易与剖宫产瘢痕部位妊娠混淆。病例1于外院行人工流产术，术中未清出绒毛组织，超声示病灶位于剖宫产切口处，但盆腔MRI可见病灶位于子宫左侧壁邻近剖宫产切口处，宫腔镜术中证实病灶位于左侧壁肌层内。妊娠病灶内没有明显的妊娠囊且血hCG较高的IMP易被误认为滋养细胞肿瘤。MRI在诊断妊娠滋养细胞肿瘤上亦存在局限，二者均侵犯子宫肌层，并在超声多普勒血流频谱上有相同表现，但二者治疗方式不同，IMP主要依靠手术治疗，妊娠滋养细胞肿瘤需要接受全身化疗治疗，虽均有hCG异常升高表现，但异位妊娠患者较少hCG>10 000 mIU/ml[14]。病例5术前hCG 133 734 mIU/ml，但患者既往无妊娠史，腹腔镜术中子宫前壁切开口可见妊娠囊及绒毛组织，术后病理除外妊娠滋养细胞肿瘤。

3.3 IMP的治疗方式选择

IMP应根据患者生命体征是否平稳、病灶大小及位置、hCG及生育需求综合制定治疗方案，治疗方案包括手术治疗、药物治疗及介入治疗等。

3.3.1 手术治疗 ①宫腔镜手术：随着腔镜技术发展，宫腔镜手术可直视下观察宫腔及内膜状态，对于贴近宫腔甚至可见窦道开口于宫腔的肌壁间妊娠病灶，可通过宫腔镜手术器械完整清除，减少对患者的创伤并保证子宫的完整性[15，16]。本组2例通过宫腔镜电切系统及刨削系统对妊娠病灶进行清除，其中1例腹腔镜子宫动脉阻断后在腹腔镜监测下通过宫腔镜实施病灶清除，另1例宫腔镜手术在超声监测下进行。宫腔镜手术治疗IMP应做好术中监测，并做好在出血多或子宫穿孔及破裂情况下中转腹腔镜或开腹手术准备。②宫、腹腔镜联合手术：对于病灶较大，宫腔镜无法清除的IMP可采取宫、腹腔镜联合手术，宫、腔镜操作可获得宫腔组织病理，并明确宫腔形态，腹腔镜手术可从腹腔内观察突出于子宫浆膜面的妊娠病灶，手术操作中应注意病灶完整清除及充分止血。相较于开腹手术，宫、腹腔镜联合手术适用于早期IMP，创伤小，术后恢复快，本组3例均通过腹腔镜成功清除妊娠病灶。③开腹手术：对于孕周较大、出血风险高、腹腔镜操作困难，甚至已出现子宫破裂血流动力学不稳定患者，应选择开腹手术[16]。子宫全切术适用于术中出血多，子宫肌壁破坏严重，缝合难以止血且无生育需求患者[13]。

3.3.2 药物治疗 主要为MTX全身或局部用药。MTX为一种强效叶酸拮抗剂，主要作用是干扰蛋白质、RNA及DNA合成，破坏绒毛活性，抑制胚胎生长[4，13]，MTX局部注射病灶部位药物浓度更高，可达到更好破坏绒毛的效果，且无创伤，保留子宫的完整性[17]。本组1例经MTX全身用药后血hCG升高，采取超声引导下经阴道病灶穿刺抽吸绒毛组织并局部MTX注射后血hCG逐步下降至正常。1例经2次超声引导下病灶穿刺抽吸及药物局部注射后hCG随访降至正常。另1例经宫腔镜清宫及MTX全身注射后hCG下降后持续升高行腹腔镜手术后彻底清除病灶，血hCG下降至正常。若药物治疗过程中hCG下降较缓慢，有失败风险，治疗过程中需严密监测hCG变化及病灶大小。本组2例药物治疗成功，肌壁内病灶<2 cm，hCG低于其他患者，提示药物治疗成功与病灶大小、hCG有关，但还需要较大样本量的研究。

3.3.3 子宫动脉栓塞术 子宫动脉栓塞术配合其他治疗手段可有效降低IMP出血的风险[18]，并减少病灶血供，加速妊娠组织坏死，从而降低子宫切除风险并保留患者的生育功能[5，13]，在剖宫产瘢痕部位妊娠、宫颈妊娠等其他特殊部位的异位妊娠治疗中亦起到关键作用[19，20]。但应注意子宫动脉栓塞术有潜在影响卵巢功能风险，对有生育需求的患者在实施操作前应权衡利弊充分向患者知情选择[21]。

综上，IMP多见于宫腔操作史、子宫腺肌症病史及辅助生殖助孕的女性群体，临床医师应高度警惕有高危因素的患者，在妊娠早期通过影像学检查识别这种罕见的特殊部位异位妊娠；结合患者的生育需求、血hCG、病灶部位及大小选择对患者创伤最小的治疗方案，以避免发生严重的妊娠并发症，保护患者的生育能力。无论是手术或药物保守治疗，在治疗过程中需对血hCG和超声进行严密监测，依据病情变化及时调整治疗方案。