加速康复外科麻醉管理在老年卵巢癌根治术患者中的应用

吴园园 涂立刚 吕志瑞

（河南省信阳市中心医院麻醉科 信阳 464000）

加速康复外科策略（Enhanced Recovery After Surgery,ERAS）最早是1997年丹麦学者Kehlet 等基于促进术后康复提出的，是指通过一系列有循证医学证据优化的围手术期处理措施，减少围术期患者心理、生理应激反应、炎症反应以及术后并发症，以达到快速康复、缩短住院时间和节省住院费用的目的[1]。目前由于麻醉在整个围术期的环节中，包括术前准备、术中处理和术后恢复中均有贯穿，并不只局限于术中对患者的安全进行保障以及为其提供良好的手术条件，因此，认为ERAS 在麻醉管理过程中也具有十分重要的作用[2]。围绕ERAS 的核心理念，目前多项研究[3～4]推荐麻醉方式的选择采取全身麻醉+局部或区域麻醉的联合麻醉方式，主要因为该方式不仅有利于减少麻药用量、减轻手术创伤应激反应，同时还有利于维持呼吸循环稳定，对肠功能恢复具有一定的促进作用。ERAS 麻醉术后疼痛管理部分强调预防性、多模式、按时全程的疼痛管理理念。妇科恶性肿瘤手术中，尤其是卵巢癌根治术，往往具有高龄患者居多、手术创伤大、手术麻醉时间长、围术期并发症多等特点，导致患者术后康复缓慢，因而延长住院时间，同时增加医疗费用[5]。目前在我国临床上ERAS 以结直肠手术中的应用最为成功，经过20 多年的发展，ERAS 的有效性和安全性已得到证实，在骨科、乳腺外科、心胸外科、胃肠外科等多个外科领域开展[6～7]。鉴于此，本研究应用ERAS策略对老年卵巢癌根治术患者进行围术期麻醉管理，通过对术后早期恢复指标的比较，评价ERAS 理念指导下围术期麻醉管理对患者术后早期恢复的影响，为今后优化卵巢癌根治手术临床路径提供参考。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年7月至2021年10月信阳市中心医院妇科择期行开腹卵巢癌根治术的老年患者80例，采用随机数字表法将患者分为ERAS组（E 组）和对照组（C 组），每组40例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。纳入标准：（1）均经病理明确诊断[8]，行开腹卵巢癌根治术；（2）年龄60～80岁；（3）受教育年限≥6年；（4）ASA 分级Ⅰ～Ⅲ级；（5）预计生存期＞3个月；（6）既往未接受过类似神经心理测试，但经简易精神量表评分（MMSE）测试，且分值＞23 分；（7）患者及家属自愿签署医学临床试验知情同意书。排除标准：（1）既往行子宫或卵巢相关手术史者；（2）精神表现异常疾病史者；（3）严重心肺疾患或肝肾功能损害者；（4）对酒精或药物具有依赖史者；（5）严重视听障碍者；（6）有硬膜外麻醉禁忌证者；（7）围术期发生严重过敏、大出血、重度感染等不良事件者；（8）不愿意或各种原因导致未能严格执行本研究者。

表1 两组一般资料比较（±s）

表1 两组一般资料比较（±s）

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1.2 方法 两组均由同一组手术医师和麻醉医师操作。E 组于围术期采用ERAS 策略进行麻醉管理：（1）术前进行ERAS 管理宣教，介绍卵巢癌根治术的重要性、ERAS 理念及围术期注意事项，通过全面采集病史、与患者仔细交谈、体格检查等方式初步评估麻醉风险，不进行机械性肠道准备，术前不给予长效镇静和阿片类药物；（2）无胃肠动力障碍患者术前禁食6 h、禁饮2 h；（3）麻醉方案采取全麻+硬膜外阻滞，术中维持采用丙泊酚（50 ml:1 g）+瑞芬太尼（1 mg/瓶）泵注+硬膜外罗哌卡因（100 mg/10 ml）间断注射，顺式阿曲库铵按需间断静注，术中使用CSI 脑电深度监测仪监测麻醉深度，脑电深度指数（CSI）控制在50～70；（4）术中使用Vigileo 系统监测每搏量变异度（SVV）指导补液，目标值（10±2）%，首选晶体液，容量补充适当晶胶结合；（5）术中对患者进行呼吸管理，以促进早期拔管为目标，维持术中有效通气量及氧合，采取保护性肺通气策略，不常规使用低呼气末正压通气（PEEP）；（6）术中输液及冲洗液加温至37℃，术中术后使用电热毯保温；（7）术后1～2 d 拔除导尿管；（8）术后早期鼓励饮水、进食，术后6 h 即可饮水，饮用少量温水联合咀嚼口香糖，依据患者恢复情况逐渐增加饮水量并逐步进食；（9）切皮前30 min 预防性使用抗生素一次，另外于手术3 h 后，追加一次；（10）术后采取非甾体类抗炎药和硬膜外多模式方式进行镇痛。C 组采用常规处理方案进行围术期处理：（1）术前未进行ERAS 管理宣教，术前常规磷酸钠盐口服行肠道准备，常规给予镇静药物；（2）术前常规禁食12 h、禁饮6 h；（3）麻醉方案采取常规插管全麻，术中维持采用丙泊酚+瑞芬太尼泵注，顺式阿曲库铵按需间断静注，不进行麻醉深度监测；（4）术中液体管理采取传统“4-2-1”法则指导补液，适量输血及补充胶体液；（5）术中呼吸管理采取常规正压通气；（6）术后3 d 拔尿管；（7）术后静脉补液，补充电解质，待通气后方可进食；（8）切皮前30 min 使用抗生素一次，常规静滴至术后3 d；（9）术后镇痛采取常规静脉泵自控镇痛。

1.3 观察指标 （1）对两组患者术前1 d（T0）、术后12 h（T2）、24 h（T3）认知功能进行评估，其中认知功能主要参考简易精神量表（MMSE）进行评价，并记录MMSE 评分，评分越高，认知功能越好；（2）在T0、术后6 h（T1）、T3 抽取两组患者晨间空腹静脉血，离心分离血清，采用双抗体夹心ELISA 法检测C 反应蛋白（CRP）水平，试剂盒购自上海康朗生物科技有限公司，操作严格按照说明书进行；（3）在术后不同时间点（T1、T2、T3）应用数字疼痛分级量表（NRS）对两组患者疼痛情况进行评估，并记录NRS评分，评分越高，疼痛程度越剧烈；（4）记录两组患者术后气管导管拔管时间（术毕至拔管的时间）、复苏室停留时间、镇痛泵追加次数、下床活动时间、首次排气时间（术毕至首次排气的时间）以及住院时间；（5）记录两组患者术后不良反应发生率（如恶心呕吐、寒战、躁动等）。

1.4 统计学分析 数据采用SPSS17.0 统计学软件进行处理，其中不同时间点MMSE 评分、NRS 评分以及CRP 水平和术后早期恢复指标等计量资料均用（±s）表示，两独立样本间比较采用成组t检验，方差不齐时用Satterthwaite 校正t检验。组间不同时间点的多重比较采用重复测量方差分析。术后并发症各项发生率均用%表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间点MMSE 评分比较 T0 时刻，两组患者MMSE 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；与T0 时刻相比，T2 和T3 时刻C 组MMSE评分显著降低（P＜0.05），T2 和T3 时刻E 组MMSE评分并未发生显著变化（P＞0.05）；T2 和T3 时刻E组MMSE 评分显著高于C 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组不同时间点MMSE 评分比较（分，±s）

表2 两组不同时间点MMSE 评分比较（分，±s）

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2.2 两组不同时间点CRP 水平比较 T0 时刻，两组患者CRP 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；与T0 时刻相比，T1 和T3 时刻C 组、E 组CRP 水平均显著升高（P＜0.05）；T1 和T3 时刻E 组CRP 水平显著低于C 组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组不同时间点CRP 水平比较（mg/L，±s）

表3 两组不同时间点CRP 水平比较（mg/L，±s）

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2.3 两组不同时间点NRS 评分比较 T1、T2 和T3时刻E 组NRS 评分均显著低于C 组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组不同时间点NRS 评分比较（分，±s）

表4 两组不同时间点NRS 评分比较（分，±s）

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2.4 两组术后早期恢复指标比较 E 组镇痛泵追加次数显著少于C 组，术后气管导管拔管时间、复苏室停留时间、下床活动时间、首次排气时间均显著早于C 组，住院时间显著短于C 组（P＜0.05）。见表5。

表5 两组术后早期恢复指标比较（±s）

表5 两组术后早期恢复指标比较（±s）

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2.5 两组术后并发症发生情况比较 E 组术后并发症发生率显著低于C 组（P＜0.05）。见表6。

表6 两组术后并发症发生情况比较

3 讨论

由于卵巢癌根治术为外科手术，通常会对患者造成创伤，创伤一般又会引起炎性反应、应激反应以及神经内分泌等变化，而一些脏器功能又可能因严重的炎性反应和代谢改变导致其发生改变，引起术后并发症，甚至造成患者死亡[9]。通过常规围术期处理措施来减少围手术期应激反应，其效果并不十分令人满意。近十年来，ERAS 理念在国内有了较为迅速的普及，以减少围术期手术患者的生理及心理的创伤应激反应为主要目的，通过多途径、多模式以及集成综合的方法优化围手术期处理的临床路径，从而减少创伤、应激反应、炎症反应以及术后并发症[10]。在整个围术期，ERAS 管理主要依赖于一个经验丰富以及训练有素的多学科团队，其中该团队通常包括以下成员：外科医师、麻醉医师、营养师以及专业护理人员等。在ERAS 的多个环节中麻醉科医生均起到较重要的作用，主要包括：麻醉风险评估和准备、液体治疗、麻醉方式以及术后镇痛等[11]。有研究显示，实施ERAS 管理，不仅有利于提高患者围手术期安全性及满意度，同时还有利于促进患者早日康复，减少术后并发症发生率，降低医疗支出[12]。

本研究将ERAS 麻醉管理策略引入老年患者卵巢癌根治术的围术期处理中，ERAS 术前部分管理强调麻醉科医师早期介入，个体化宣教是ERAS 麻醉管理成功的第一步，在术前评估和准备部分着重全面筛查患者心肺功能及营养状态，如ASA 分级、改良心脏风险指数（RCRI）、代谢当量评级等[13]。参照欧洲麻醉协会指南中关于术前禁饮禁食时间标准，要求患者术前2 h 禁水、6 h 禁食，其中有相关研究报道也显示，术前对患者禁食时间进行缩短，不仅有利于缓解患者术前口渴、饥饿、紧张以及烦躁等不良反应，另外还有利于减少术后胰岛素抵抗，从而缓解分解代谢，促进患者术后早日恢复，缩短术后住院时间[14]。此外，ERAS 麻醉管理强调术前应避免机械性肠道准备和使用长效镇静和阿片类药物，术中管理部分围绕ERAS 的核心理念，采用多项研究推荐的麻醉方式（全身麻醉+局部或区域麻醉的联合麻醉方式），由于减少术中全麻药用量，因而减轻手术创伤应激反应，有利于维持呼吸循环稳定以及促进肠功能。针对妇科等下腹部手术而言，应用硬膜外麻醉或腹横肌平面阻滞复合全身麻醉，相比单纯全身麻醉而言，其呼吸抑制、术后疼痛等并发症都有所下降[15]。术中液体管理提倡以目标导向液体治疗的理念及措施指导液体治疗；而ERAS 麻醉术后疼痛管理部分强调预防性、多模式、按时全程的疼痛管理理念，即术前采取预防性镇痛，术后采取多模式镇痛处理[16～17]。术后认知功能障碍（POCD）作为手术麻醉后常见的一种中枢神经系统并发症，患者在临床上通常可表现为记忆、学习、情绪、判断力、以及情感等认知功能下降。患者术后若发生POCD，不仅会延长住院时间以及增加患者住院费用，另外还可能会影响其生活质量，给家庭以及社会均带来较为沉重的负担[18]。MMSE 为认知功能障碍筛查简易测试量表，主要包括以下方面：语言、记忆、注意力和计算等，由于采取该方式不仅较简单且测试耗时短，因此常被用于反映术后认知功能变化[19]。CRP 在炎症反应和组织创伤时大量合成，其水平在一定程度上反映体内炎症反应的程度[20]。研究结果显示，T2 和T3 时刻E组MMSE 评分显著高于C 组，T1 和T3 时刻E 组CRP 水平显著低于C 组，T1、T2 和T3 时刻E 组NRS 评分均显著低于C 组，提示应用ERAS 理念优化麻醉管理可减轻机体应激和炎症反应，保护认知功能。对比两组患者术后早期恢复指标发现，E 组镇痛泵追加次数显著少于C 组，术后气管导管拔管时间、复苏室停留时间、下床活动时间、首次排气时间显著早于C 组，住院时间显著短于C 组，提示应用ERAS 理念优化麻醉管理有助于促进患者术后早期恢复，并加快肠道功能的恢复和缩短住院时间。此外，本研究还发现E 组术后并发症发生率显著低于C 组，证实了ERAS 理念优化麻醉管理可提高手术安全性。

综上所述，ERAS 麻醉管理可为老年患者卵巢癌根治术应用提供优化的临床路径，不仅有利于减轻机体应激和炎症反应，保护认知功能，同时还有利于提高患者生活质量，促进其术后早日恢复，缩短住院时间，并降低术后并发症发生风险。