非扩髓髓内钉治疗胫骨骨折患者预后的疗效观察

朱晨雨，袁晓婧

甘肃省酒钢医院骨科，甘肃嘉峪关 735199

胫骨是人体主要负重骨骼之一，胫骨骨折约占全身骨折的6.8%[1]，是常见的骨科急病之一，胫骨骨折后需及时进行复位和手术治疗，否则会影响患者骨折后的生活质量，严重者可能导致死亡[2]。胫骨骨折常见的治疗方式分为保守治疗和内固定治疗，保守治疗常用方法为骨牵引、石膏固定等，多适用于无法手术的骨折患者，大部分患者应该实施内固定手术治疗，目前在临床中应用最为广泛的是内固定是螺钉钢板和髓内钉固定[3]，不同的手术方式会带来不同的疗效，有研究报道，相比于传统的开放性切开复位，微创髓内钉手术治疗的内固定效果更好[4]。但也有学者认为髓内钉治疗增大了骨折患者骨髓炎的发生率[5]，因此在骨折患者手术治疗后需进行评估以确定患者的预后效果。Johner-Wruhs评价标准是目前骨科常用的预后评价量表之一[6]，该量表结构简单，实用性强，便于医师评价患者的手术预后，也是国际公认的有效评价量表之一。本研究选取2020年12月—2021年5月甘肃省酒钢医院的15例胫骨中下段骨折患者为研究对象，采取手术内固定-非扩髓髓内钉手术固定后对患者进行随访，并用Johner-Wruhs量表评价患者预后，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取本院治疗的15例胫骨中下段骨折患者为研究对象，平均年龄（48.26±11.69）岁；男9例，女6例；病程5～10 d；AO分型显示，A型骨折患者6例，B型骨折患者6例，C型骨折患者3例。受伤原因可分为高处坠落3例，交通事故7例，重物砸伤5例。本研究经酒钢医院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：年龄≥20周岁；经诊断为胫骨中下段骨折患者。排除标准：非自愿纳入本研究的患者；合并严重的心、肝、肾、肺等外伤或者恶性肿瘤患者。

1.3 手术与术后评估

1.3.1 手术治疗入院后所有患者行全身检查，患者或家属报告内科疾病的根据疾病状况择期手术。术前检查包括下肢胫腓骨X线摄片、三维CT摄片、实验室检查（血常规、生化指标、肝肾功能指标、血型等）、超声检查患者的下肢血管，下肢血肿者进行消肿处理，询问患者的疾病史，正在服用抗血糖、抗高血压药物的患者请内科会诊。所有患者均行非扩髓髓内钉固定，在手术前根据患者个体化差异选择适合的髓内钉。患者术后常规给予抗生素抗感染治疗7～10 d，无需使用石膏或机械进行外固定，术后14 d拆线，3、6、12个月进行复查检验骨折端愈合效果。

1.3.2 术后评估使用Johner-Wruhs评价标准对患者进行预后评价，术后评估前对评估医师进行培训，确保所有医师能熟练掌握Johner-Wruhs评价标准，制定详细的评估流程，如评估时间的确定、评估效果的复核等。

1.4 观察指标

根据Johner-Wruhs评价标准，评估对患者的疗效：①伤口是否不愈合和感染；②是否出现血管神经损伤；③关节部位有无畸形、内翻和外翻、向前或先后弯、旋转、缩短；④膝关节活动度如何；⑤踝关节活动度如何；⑥膝踝关节总活动度如何；⑦有无疼痛，步态是否正常，以及是否影响日常活动等，总体可概括为有无并发症、是否疼痛、下肢关节活动度等3个方面评估预后效果。

1.5 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件分析数据，符合正态分布的计量资料用（±s）表示，比较采用t检验；计数资料采用频数或率（%）表示，比较采用Fisher检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者末次Johner-Wruhs评价等级情况

15例患者在手术中均未出现血管神经损伤，手术时间40～90 min，平均（64.13±11.98）min；术中失血量约为35～80 mL，平均（53.86±14.60）mL；皮肤切口5～12 cm，平均住院时间5～20 d。所有患者术后均进行随访，随访时间为5～18个月。无患者发生切口感染、切口皮肤坏死等症状。所有患者末次Johner-Wruhs评价均达到优良级，其中优级9例，良级6例。

2.2 分组比较末次随访Johner-Wruhs评价等级与性别、年龄和骨折分型的区别

根据评价优、良等级将该组研究人群分为两个等级，性别在预后等级中比较，差异无统计学意义(P=0.622)，根据患者是否≥60岁，年龄分组在预后等级中分布比较，差异无统计学意义（P=0.525），根据骨折分型-AO分型，骨折分型与预后等级的相关性显示，骨折分型在预后等级中比较，差异无统计学意义(P=0.640）。见表1。

表1 分组比较末次随访Johner-Wruhs评价等级与性别、年龄和骨折分型的区别[n(%)]Table 1 Group comparison of Johner-Wruhs grades at the last follow-up,gender,age and fracture classification[n(%)]

3 讨论

胫骨骨干骨折是长骨骨折中的常见急病之一，流行病学调查显示，胫骨骨折发生率呈上升趋势。胫骨因位置表浅缺乏肌肉和脂肪组织保护极易发生由交通事故、高处坠落、重物砸伤等意外因素引起的骨干骨折[7]。骨折发生人群多为青壮年，以A、B型骨折最为常见，但也存在地域差异性。手术治疗是骨折基本的治疗方法，但在手术过程中如果对位不好容易引起并发症，如术后因血运不足引发的感染、延迟愈合等症状[8]。目前手术治疗常用的方法为钢板固定和髓内钉固定，术式不同会造成疗效的差异。传统的切开复位内固定需要大范围的剥离骨膜组织，已造成血管和神经损伤，不利用术后骨折端的愈合，且胫骨中下段肌肉覆盖较少，软组织环境差，骨折和手术均使血供严重破坏，术后容易出现切口感染、坏死、骨折处延迟愈合等现象，必要时需进行二次手术，对患者身体和经济均带来压力[9]。随着现代医学的进步和微创理念的应用，微创手术被广泛应用于手术治疗中，目前治疗胫骨骨折的首选微创治疗是闭合复位髓内钉固定术[10]，该方法可以有效保护骨折端供血，减少手术创伤，加快患者康复[11]。张鸿峰等[12]研究显示，相比于闭合复位钢板内固定术式，髓内钉术式具有手术时间段，术中出血量少，术后并发症少等优点。该研究中平均手术时间是（64.13±11.98）min，术中出血量为（53.86±14.60）mL，均低于文献中报道，如张鸿峰等报道的手术时间（79.08±6.16）min，出血量（295.30±13.70）mL的钢板内固定术式。但仍有研究认为髓内钉手术存在一定的缺点，如张军[13]认为髓内钉手术需要在胫骨上位置钻孔，容易引发膝部疼痛，严重者易发生骨髓炎，加重患者的病情。汪亮等[14]认为髓内钉虽然具有坚强固定和创伤小的优点，但在扩髓或者有限扩髓的情况下，仍会影响骨膜内血运，易出现愈合效果不好，甚至骨不连的发生。但不可否认的是，微创髓内钉术式的开展相比于切开复位仍具有一定的优势，基于此，研究认为对患者进行有效评估和长期随访非常必要，这不仅可以评价手术效果以指导临床，也能随时关注患者预后状况以加强医患沟通。

目前国际上通用的评价骨科手术的量表较多，其中Johner-Wruhs评价标准是骨科常用的预后评价标准，它由Johner R和Wruhs o于1983年制定[6]，该标准分为并发症、疼痛和关节活动度等方面组成，对患者术后进行全面评价。该研究利用Johner-Wruhs量表对患者进行5～18个月的随访，评价随访时间（9.4±3.34）个月，患者Johner-Wruhs评价优良率为100%。进一步分析不同性别、年龄和骨折类型与预后的相关性，发现这些指标与预后等级无关，提示髓内钉在不同的人群中均可以开展，不会因年龄、性别和骨折分型而产生预后差异，但这种现象也可能是该研究的人群较少造成的，在下一步研究中会增加样本观察髓内钉的适用人群。该研究与国内开展的其他研究结果相似，如白伟等[15]开展研究显示，髓内钉治疗具有透视效果好，操作安全性高，并发症少等特点，可有效促进膝关节功能恢复。钟海波等[16]利用髓内钉治疗胫骨多段骨折时认为，髓内钉是一种有效的固定胫骨方法，但需手术前全面检查。该研究在患者入院后做全面体检，存在严重内科疾病的患者均经内科会诊，病情稳定后择期手术，这保证手术的安全性。

综上所述，该研究用闭合复位髓内钉术式对胫骨骨折患者进行手术后，采用Johner-Wruhs评价标准对患者进行随访，患者的治疗效果均能达到优良。此模式对骨折患者的管理具有一定的意义。