痔弹力线自动套扎术联合外剥内扎术治疗混合痔92 例临床分析

冯涛 裴一

（通化市中心医院 吉林通化 134000）

我国中医博大精深，研究痔疮的历史悠久，其中涉及可通过食用特殊的植物来治疗痔疮[1]。随着科学时代的进步，我们对痔疮的形成已经有了普遍的共识，主要为静脉曲张学说、肛垫下移学说等，我国学者对痔疮的诊断标准作出了多次修订。而治疗痔疮的手术方式也在不断变化，从传统的混合痔外剥内扎手术到前几年流行的吻合器痔上黏膜环切手术（PPH），现如今以减少患者痛苦及减少手术后并发症为目的的微创手术越来越受到患者的青睐，其中中山大学研制的RPH-4（痔弹力线自动套扎术）具有省时省力、实用、操作简单的特点，同时联合外剥内扎处理低位的痔核及皮赘使手术取得了良好的效果。对2020 年10 月～2021 年7 月我院收治的混合痔患者92 例进行疗效观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院2020 年10 月～2021 年7 月收治的混合痔患者92 例，混合痔诊断标准均符合2012 年实施的《中医肛肠常见病治疗指南》[2]。随机分组，48 例为治疗组（手术采用痔弹力线自动套扎术+外剥内扎术的患者），44 例为对照组（手术采用单纯的痔外剥内扎手术的患者）。

治疗组男性23 例，女性25 例，年龄18 岁～62岁，平均（31.2±5.3）岁；患病时长1 年～5 年，平均（2.8±1.4）年。

对照组男性20 例，女性24 例，年龄19 岁～61岁，平均年龄（31.4±5.1）岁；患病时长2 年～6 年，平均（3.1±1.3）年。两组患者在性别、年龄、病程、痔的分度方面均无统计学意义，具有可比性。

纳入标准：（1）符合环状混合痔的诊断要求，均为Ⅱ-Ⅲ度者；（2）年龄18 岁～65 岁者；（3）既往无肛肠手术史者；（4）自愿配合研究且签订手术知情同意书者。

排除标准：（1）合并严重器质性病变者；（2）不能配合手术及完成随访者；（3）同期采用其他方法治疗者。

1.2 手术方法

1.2.1 对照组。对照组单纯选用外剥内扎手术治疗。腰硬联合麻醉生效后患者取截石位，碘伏术区常规消毒，铺无菌手术单、手术巾，与患者3、7、11 点痔核或选取最严重的痔核所在点位做外剥内扎切口，钳夹痔核的内痔部分，于外痔基底部用剪刀剥离痔核直至齿状线处，痔核基底部缝扎止血，切除大部分痔核，同理处理其他痔核，注意保留足够的皮肤桥，以防肛门狭窄。最后修整皮肤创缘以利于引流，检查有无活动性出血。肛门内置入凝胶海绵纱布填塞止血，塔型纱布加压包扎，丁字带固定。

1.2.2 治疗组。治疗组选用痔弹力线自动套扎术联合外剥内扎术治疗。具体如下：

（1）术前：完成术前常规检查，签订手术知情同意书，术前禁食水。

（2）术中：腰硬联合麻醉生效后患者取截石位，碘伏术区常规消毒，铺无菌手术单、手术巾，检查套扎器，连接负压吸引器，充分扩肛到三四横指，插入肛门镜，充分暴露齿状线及肿大的痔核分布、痔核脱垂情况。内痔最明显区域上方1 厘米处为套扎位置，用枪头置于套扎位置，启动吸引器，将部分痔黏膜及痔上黏膜吸入枪管内。适当摆动枪身，使足够的黏膜吸入枪管内，吸引器负压表指针上升至-0.08Mpa时，转动驱动轮一圈，开枪释放弹力线。助手接过弹力线杆，推动弹力线杆，直至弹力线收紧，避免用力过猛导致弹力线断裂，然后剪断弹力线，至此完成第一个痔核点位的套扎。根据患者痔疮的严重程度可以选择多个点位套扎，若患者痔核较大或脱出比较严重，可以采用串联式套扎法。取出肛门镜，对混合痔外痔部分进行外剥内扎术（详见对照组手术），术毕，检查有无活动性出血，肛门内置入凝胶海绵纱布填塞止血，塔型纱布加压包扎，丁字带固定。

（3）术后：治疗组及对照组术后当日均去枕平卧6 小时，予患者半流食，12 小时内防止排便，术后抗感染治疗3 天～5 天，术后第一天，清除肛区压迫止血用的纱布，每日口服石蜡油20 毫升缓泻，便后坐浴15 分钟～20 分钟。

1.3 观察指标

（1）手术疗效，参考《痔诊断和治疗指南》[3]。将手术治疗效果分为治愈、有效、无效3 个标准。治愈—症状消失，痔疮的疼痛、脱出、出血等症状均消失，肛门功能、形态正常。有效—临床症状有所改善，痔核较前明显缩小，肛门功能正常。无效—患者治疗前后症状无改善。总有效率=（治愈+有效）/总例数×100%。

（2）观察手术时间（分钟）、出血量（毫升）、术后疼痛评分、住院时间（天）。术后疼痛评分采用视觉模拟评分法[4]。0-10 代表痛感，0 分代表无明显痛感，10 分表示最痛，利用标尺让患者指示痛感分值。

（3）记录两组患者术后并发症的发生情况，包括尿潴留、肛门疼痛、切缘水肿等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0 软件进行统计分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t 检验，计数资料率的比较采用X2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效比较

治疗组与对照组比较，可见，两组治疗总有效率比较有统计学意义（P＜0.05），表明治疗组疗效优于对照组。详见表1。

表1 两组疗效比较（例，%）

2.2 两组患者手术及恢复情况比较

两组患者在手术时间、出血量、术后疼痛评分、住院时间方面比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），治疗组优于对照组。详见表2。

表2 两组患者手术及恢复情况比较（例，%）

2.3 两组患者术后并发症发生情况比较

治疗组患者术后并发症发生率（6.25%）明显低于对照组（34.1%），差异存在统计学意义。详见表3。

表3 两组患者术后并发症发生情况比较

3 讨论

混合痔作为一种常见病、多发病，严重影响广大人民群众的生活健康。目前治疗该病的手术方式较多，传统的外剥内扎术，虽然直接作用于肛门皮肤，能完整切除痔核，但缝扎的痔核脱核期有出血风险，创面神经末梢暴露，术后疼痛剧烈。同时较重的混合痔采用外剥内扎，一方面需要保留足够的皮桥，一方面又要切除完整的痔核，术后易发生肛门水肿和皮赘残留，导致效果不佳[5-6]。吻合器痔上黏膜环切除（PPH），切除部分痔核及痔上黏膜，起到提拉组织、阻断痔血管血运的目的。但往往有部分患者会出现术后出血、肛门狭窄等并发症，同时吻合器相对费用较高，以上缺点也限制了该术式的发展。

传统外剥内扎术虽然可以对患者内、外痔予以有效处理，具有简单易操作等特点，但却存在术后创伤较大、术中出血量较多、术后恢复时间较长等缺点。且对痔核剥离的过程中没有对肛垫予以保护，极易造成肛垫的破坏，从而使得患者肛门精细控便的功能下降，患者术后易出现大便失禁以及肛门渗漏等情况。而弹力线自动套扎术（RPH-4）是来源于我国传统中医学的结扎法，是在圈套套装器基础上不断发展演变而来的，创新性利用弹力线套扎代替了传统的胶圈套扎。它是通过套扎痔上黏膜使肛垫上移、粘连、固定，起到了“悬吊”肛垫的作用，阻断了静脉倒流，减少了痔核内的血流，从而使痔动脉断流，使痔核逐渐萎缩消失，达到治疗痔疮的目的。同时我们也发现很多患者住院的主要目的是因为便血，针对此类患者往往需要谨慎对待，要先行肠镜检查排除肿瘤、溃疡等器质性疾病引起的出血，还要排除出血性疾病以后诊断混合痔或单纯内痔出血，此类患者尤其适用痔弹力线自动套扎术，发现出血点直接套扎，患者疼痛较轻，舒适度较好。

此外，治疗组患者术后并发症发生率明显低于对照组，差异存在统计学意义，充分说明了痔弹力线自动套扎术联合外剥内扎术治疗混合痔可以有效促进患者身体康复，手术安全性更高，且能够有效减降低并发症发生概率。

综上所述，痔弹力线自动套扎术联合外剥内扎术是一项理想的混合痔微创手术，具有操作简单易学、适合基层医院开展等优势。内痔套扎后，阻断痔痔动脉血供，痔核缺血萎缩，再行外剥内扎时不易出血。弹力线较粗，套扎后不易切割痔核，引起术后出血。套扎作用于痔上黏膜，患者术后疼痛较轻，是真正的微创手术，安全性较高，值得临床推广。