右心声学造影结合实时三维经食管超声心动图诊断肺动静脉瘘1例

茅 魁，杨冬妹，李卫虹

[中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)超声心动图室，安徽 合肥 230001]

患者女，33岁，左上肢偏瘫1个月，外院CT提示脑梗死，经颅多普勒超声发泡试验阳性，考虑卵圆孔未闭(patent foramen ovale， PFO)并予对症治疗；既往体健，否认家族遗传病史。查体：心率85次/分，呼吸19次/分，血压117/82 mmHg，左手握力明显减低。血气分析：PaO269 mmHg，PaCO231 mmHg，血氧饱和度94.28%。心电图及胸部X线片未见明显异常。右心声学造影：经肘静脉注入振荡后的生理盐水与空气混悬液，其后第2个心动周期左心腔显影，第6个心动周期左心腔气泡影明显增加(图1A)。实时三维经食管超声心动图(three-dimensional transesophageal echocardiography， 3D-TEE)：第2个心动周期左心腔见微量气泡，似来源于右上肺静脉(图1B)，考虑为肺动静脉瘘可能。CT血管造影见右上肺动脉旁33 mm×28 mm×22 mm异常强化血管团(图1C)。肺动脉造影：右上肺动脉-右上肺静脉瘘，局部形成直径3.5 cm巨大瘤样扩张(图1D)；予以经导管封堵后血气分析恢复正常。复查右心声学造影及3D-TEE，左心腔内于第5个心动周期出现微量气泡，似来源于右上肺静脉。综合临床诊断：右上肺动静脉瘘。

图1 肺动静脉瘘 A.右心声学造影图； B.实时3D-TEE图； C.肺动脉CT血管造影图； D.肺动脉造影图 (LV：左心室；LA:左心房；RPV:右肺静脉；RSPV：右上肺静脉；RIPV：右下肺静脉；箭示肺动静脉瘤)

讨论以振荡后的生理盐水与空气混悬液作为造影剂行右心声学造影是目前诊断PFO的金标准，为鉴别心内与心外分流的重要手段；临床多根据3个心动周期内左心出现气泡判断存在心内分流，如PFO；6个心动周期以上左心出现气泡考虑存在心外分流，如肺动静脉瘘、肺毛细血管扩张等；但二维超声心动图难以于单一成像平面内捕捉到穿过卵圆窝的气泡。实时3D-TEE可直接观察穿过卵圆窝的气泡，更准确地鉴别心内、外分流。本例肺内分流部位为右肺动脉近端，局部形成直径达3.5 cm的瘤体，右心声学造影中，左心腔显影出现于3个心动周期以内，易误诊为心内分流；术后残余少量分流出现在第5个心动周期，推测肺内分流量或与左心腔气泡出现的心动周期相关。本例应用实时3D-TEE同时观察肺静脉和房间隔，以避免肺部气体干扰而准确显示气泡来源，效果良好。