超声引导下细针穿刺抽吸甲状腺结节标本质量的影响因素

陈 曦，陶玲玲，詹维伟，李伟伟，樊金芳，吴 敏，周 伟,*

(1.上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院超声科，3.病理科，上海 200020；2.上海交通大学医学院附属瑞金医院超声科，上海 200025)

近年来，甲状腺结节检出率逐步上升，超声检出率为20%～68%，其中7%～15%为甲状腺癌[1]。超声引导下细针穿刺抽吸(ultrasound-guided fine needle aspiration, US-FNA)为快速、经济、有效且相对安全的术前评估甲状腺结节方法[1]，但细胞涂片标本质量可影响病理诊断的准确性[2-3]，而相关研究较少。本研究观察甲状腺结节US-FNA标本质量的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2020年7月—2021年3月388例于上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院接受US-FNA的甲状腺结节患者(共436个结节)，男89例、女299例，年龄21～78岁、平均(41.2±11.8)岁。纳入标准：①超声提示可疑恶性甲状腺结节，且至少1个结节的图像清晰、可用于评估；②取得甲状腺结节US-FNA结果；③超声资料完整。本研究获院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 由具有5年以上工作经验的超声科主治医师及副主任医师各1名，采用Toshiba Aplio 500(PLT-1005BT探头，频率3～11 MHz)及Esaote Mylab 90(LA523探头，频率4～13 MHz)超声诊断仪进行扫查。嘱患者平卧、头后仰，充分暴露颈部，并于其肩后垫枕；以多切面扫查甲状腺结节，主要观察结节最大径(≤5 mm、>5 mm且≤10 mm、>10 mm且≤20 mm、>20 mm)、生长方式[水平位(纵横比≤1)和垂直位(纵横比>1)]、形态(类圆形和不规则形)、边界(清晰和不清晰)、回声(尚均匀和不均匀)、钙化[无钙化、微钙化(钙化灶最大径≤2 mm)、粗钙化(钙化灶最大径>2 mm或存在多种钙化类型)]及血供[Adler血流示无明显血供(0级)、低血供(1级)、中等血供(2级)、大量血供(3级)]；根据所见调节设备频率、总增益及时间增益补偿，以达到最佳图像质量。

1.3 US-FNA 由1名具有5年以上穿刺经验的超声科副主任医师完成。以Esaote Mylab 90超声诊断仪为引导设备。对颈部拟穿刺区进行常规消毒；于超声引导下避开大血管选择进针角度，以附有7号针的5 ml注射器经皮穿刺病灶，对每个甲状腺结节穿刺2～5针，之后嘱患者按压穿刺点10 min。复查超声，观察有无血肿等。将吸出标本置于1～2张载玻片上，均匀涂片，并以95%乙醇固定，送病理科进行检查。

由1名具有5年以上工作经验的病理科主治医师参考文献[4]的4项参数，即背景血液成分、细胞数目、存留组织框架及细胞破坏程度(表1)评估每张涂片，计算4项评分平均值：0～2分为无法诊断，3～5分为可以诊断，6～8分为诊断优越；并据此将结节分为诊断优越组(6～8分，n=325)和非诊断优越组(0～5分，n=111)。以Bethesda标准报告为最终病理学结果[5]。

表1 病理涂片4项参数评分标准

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。以χ2检验或Fisher精确概率法比较计数资料；行多因素logistic回归分析，观察结节超声特征与其US-FNA标本质量的相关性。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

436个甲状腺结节中，4项参数评分0～2分3个、3～5分108个、6～8分325个(图1、2)。诊断优越组与非诊断优越组甲状腺结节最大径、钙化及Adler血供差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表2。甲状腺结节最大径及钙化为US-FNA标本质量的影响因素(P=0.010、0.002)。见表3。

表2 诊断优越与非诊断优越甲状腺结节超声特征及US-FNA对比(个)

表3 影响甲状腺结节US-FNA标本质量的logistic回归分析

图1 患者女，47岁，甲状腺腺瘤 A.声像图示甲状腺左侧叶类圆形结节，呈水平位生长，边界欠清，内部低回声、不均匀； B.病理图(HE，×40)，4项参数评分4分

3 讨论

US-FNA为鉴别甲状腺良、恶性结节的首选方法[1]，而其标本质量是影响病理诊断准确性的重要因素[5]。Bethesda报告系统为病理定性诊断甲状腺结节的标准[5]；4项参数评分[4]则为评价涂片质量的评分系统，主要基于背景血液成分、细胞数目、存留组织框架及细胞破坏程度对身体不同部位病灶的细胞学涂片进行定量评估。本研究采用4项参数评分系统评估甲状腺结节病理涂片质量，并以超声观察影响其质量的结节特征。

本研究发现，诊断优越组甲状腺结节最大径多相对较大，可能与大结节更易取样、获得足量细胞用于病理诊断[6-7]有关；而对较小的甲状腺结节通常较难定位，医师需反复调整针头位置，易致甲状腺组织出血而使标本背景血细胞过多，造成标本质量下降[6]，且因结节较小，针头移动时更易穿透结节而进入正常甲状腺组织，导致标本中甲状腺组织细胞含量增多而影响诊断[7]。美国甲状腺协会指南[1]建议，对最大径>5 mm的甲状腺结节更宜行US-FNA，而对较小甲状腺结节，则建议仅在考虑合并颈部淋巴结转移时行US-FNA。有学者[7]认为，甲状腺结节最大径>30 mm导致病理标本质量较低，主要因其常含更多囊性及坏死区[8]而使标本质量降低；本研究结果与之相反，可能与划分最大径标准不同有关。

图2 患者女，34岁，结节性甲状腺肿 A.声像图示甲状腺左侧叶类圆形结节，呈水平位生长，边界不清，内部低回声、尚均匀，伴散在点状钙化； B.病理图(HE，×100)，4项参数评分8分

超声高度提示恶性、需行US-FNA的甲状腺结节常伴不同程度钙化[1,5]，后者为影响US-FNA操作的重要因素，主要原因在于穿刺针针尖常难以越过钙化而获取其深处组织[2]。本研究将钙化类型分为无钙化、微钙化及粗钙化，发现诊断优越组钙化程度较低，这是由于对伴粗钙化，尤其包绕结节大部分周边的弧形粗钙化的甲状腺结节，穿刺针即使勉强穿过钙化外壳，针头也易被卡住，难以进行有效取材。因此，对伴有粗钙化的甲状腺结节，应于穿刺前设计合理穿刺路径，尤其注意避开钙化区。

GRANI等[9]认为甲状腺结节回声与其内部纤维化程度相关，纤维成分过多可干扰穿刺，降低病理标本质量。甲状腺结节位置较深或患者配合度较差亦可影响判断甲状腺结节回声的准确性[9]。本研究诊断优越组与非诊断优越组甲状腺结节回声差异无统计学意义，可能由于结节回声受多种因素影响。有学者[2,10]指出，甲状腺结节内部血供及穿刺针数亦会对病理涂片的背景血液成分和细胞数量产生影响，进而影响标本质量。本研究结果显示，诊断优越组与非诊断优越组甲状腺结节穿刺针数差异无统计学意义；组间Adler血供分级差异虽有统计学意义，但其并非US-FNA标本质量的影响因素，可能与甲状腺结节内部血流分布不均匀、不同研究对于甲状腺结节血供及标本质量的分类标准不同有关[6,9]。此外，既往研究[11-14]报道，甲状腺结节的形态、边界及纵横比与病理涂片标本质量无关；本研究结果与之相符。

本研究的主要局限性：①回顾性研究，存在选择性偏倚；②仅分析了影响术前US-FNA标本质量的因素；③在超声特征之外，许多其他因素，如穿刺方法[4]、针具[7]及是否进行快速现场评估[15]等亦可能影响甲状腺结节US-FNA标本质量，有待后续进一步观察。

综上所述，超声所见甲状腺结节最大径及钙化为其US-FNA标本质量的影响因素。