应用rt-PA治疗合并心房颤动的急性脑梗死24例临床分析

宋宏杉

(大庆龙南医院(齐齐哈尔医学院第五附属医院) 神经内科，黑龙江 大庆 163453)

0 引言

在急性脑梗死发病4.5小时内应用阿替普酶 (recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA)静脉溶栓是目前恢复脑血流的有效措施。心房颤动所致的脑梗死占所有脑梗死的20%。在非瓣膜性心房颤动患者中，急性脑梗死的发病率约为5%，是无心房颤动者的2～7倍。为提高对合并心房颤动的急性缺血脑梗死患者应用rt-PA静脉溶栓后的临床特点和治疗效果的认识，现将大庆龙南医院神经内科2019年5月至2021年9月收治的24例此类患者的临床资料回顾分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料

24例接受rt-PA静脉溶栓的合并非瓣膜性心房颤动的急性脑梗死患者，男性11例，女性13例，年龄 47～89岁，平均 (74.46±11.55)岁。其中合并高血压的患者有18例(75.00%)，合并糖尿病的患者有11例(45.83%)，合并高血脂症的患者有1例(4.17%)，有卒中病史的患者有7例(29.17%)，有吸烟史的患者有3例(12.50%)。发病到溶栓时间(163.21±56.14)min。所有患者入院时心电图、心脏彩色多普勒检查证实为非瓣膜性心房颤动。急性脑梗死符合《中国急性缺血性脑卒中诊疗指南2018》中的相关标准[1]。

1.2 方法

对24例接受rt-PA静脉溶栓(规格：50mg，进口药品注册证号S20160055，使用剂量为0.9mg/kg，最大剂量90mg)的合并心房颤动的急性脑梗死患者中大面积脑梗死的例数、梗死部位、溶栓后颅内出血转化、溶栓前与溶栓后7天美国国立卫生研究院神经功能缺损评分(National Institute of Heath Stroke Scale，NIHSS)、90d 后改良 Rankin 量表(modified Rankin Scale，mRS)评分及死亡例数回顾性分析和总结。

1.3 统计学处理

应用SPSS 18.0统计软件进行统计分析。对溶栓前NIHSS评分和溶栓后7天NIHSS评分以均数±标准差(±s)表示，采用两配对样本T检验方法比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 大面积脑梗死例数

在24例患者中发病6h后至24h内头颅CT平扫显示梗死区超过1/2大脑中动脉供血区域的大面积脑梗死者有15例(62.50%)。

2.2 伴心房颤动的急性脑梗死部位分布

前循环脑梗死21例(87.50%)，后循环脑梗死2例(8.33%)，前后循环同时存在1例(4.17%)。在21例前循环脑梗死患者中左半球脑梗死8例(38.09%)，右半球脑梗死12例(57.14%)，左右半球同时存在脑梗死1例(4.76%)。

2.3 溶栓后颅内出血转化

颅内出血转化4例(16.67%)。根据欧洲急性脑卒中合作研究(European Cooperative Acute Stroke Study，ECASS)CT诊断及分型方法[2]，4例均为脑实质出血型(parenchymal hemorrhage，PH)，其 中 PH1型 2例，PH2型 2例。PH1型 的 2例为非症状性颅内出血(asymptomatic intracranial hemorrhage，aICH)。PH2型的2例为症状性颅内出血 (symptomatic intracranial hemorrhage，sICH)。

2.4 治疗效果

溶栓前NIHSS评分(14.75±9.53)分，最大值35分，最小值2分，中位数13.5分。溶栓后7天NIHSS评分(16.08±12.50)分，最大值40分，最小值0分，中位数12.5分。溶栓前后NIHSS评分相比较差异无统计学意义(P＞0.05)(见表1)。20例患者90天mRS评分(3.50±1.54)分，最大值5分，最小值0分，中位数4分。死亡4例(16.67%)。

表1 rt-PA溶栓治疗前后NIHSS评分比较(分， ±s)

表1 rt-PA溶栓治疗前后NIHSS评分比较(分， ±s)

组别 NIHSS评分溶栓前NIHSS评分 14.75±9.53溶栓后7天NIHSS评分 16.08±12.50 t值 -0.866 P值 0.396

3 讨论

随着人口老龄化的到来，非瓣膜性心房颤动相关的急性脑梗死患者越来越多[3]。在时间窗内应用rt-PA静脉溶栓成为此类患者首选治疗方法。有研究认为rt-PA静脉溶栓治疗能够显著改善合并心房颤动的急性脑梗死患者的症状[4]。但也有研究认为此类患者应用rt-PA静脉溶栓后预后不良并且出血转化的比例高于非心房颤动患者[5]。本研究通过对以往病例的回顾分析，探讨此类病人的临床特点及溶栓后疗效。

在本组病人中，大面积脑梗死病人有15例，占全部患者的62.50%。有报道合并心房颤动是患者发生大面积脑梗死的独立危险因素，心房颤动组大面积脑梗死的比例达34.4%[6]。本组患者大面积脑梗死比例偏高，这可能与此类患者心源性栓子易脱落于颈内动脉中导致远端的大脑中动脉闭塞有关。也可能与本组病人平均年龄高、多合并高血压与糖尿病，本身就存在脑动脉硬化所致的动脉狭窄或闭塞有关。同时，此类病人起病急，病情进展快，不能及时建立有效的侧支循环，也有可能是导致大面积脑梗死发生率较高的原因。

有研究显示伴心房颤动的脑梗死患者的梗死部位以累及前循环(71.79%)、右侧半球(46.15%)为多见[7]。在本组病人中，前循环脑梗死患者占87.50%，其中57.14%为右侧大脑半球梗死，38.09%为左侧半球脑梗死，与上述研究结果类似。这可能与头臂干直径较左侧颈动脉粗且直接起源于主动脉弓有关。因此，来自心腔内的栓子更易进入头臂干，通过右侧颈内动脉栓塞右侧大脑半球[7]。但也有研究认为心房颤动引起的栓子更容易进入左侧颈动脉从而造成栓塞[8]。这种差异可能与不同研究纳入样本量不同有关。同时出现多个血管支配区的梗死灶被认为可支持心房颤动所致的脑梗死诊断，但本组病例中同时存在前后循环梗死灶的病例只有1例，同时存在左右半球梗死灶的病例也只有1例。对于心房颤动所致的脑梗死还要结合患者既往心脏病史、活动中急骤发病、迅速达到症状最高峰的临床特点和脑血管影像学来诊断。

颅内出血转化是rt-PA静脉溶栓治疗的并发症之一。本组病例中sICH患者2例，其中1例死亡。有研究显示[9]，既往心房颤动病史是sICH的危险因素。静脉溶栓后伴房颤的急性脑梗死患者颅内出血转化明显多于无房颤的急性脑梗死患者[10]。本组患者rt-PA溶栓后颅内出血转化达到16.7%，这与钟思敏等报道的18.75%相似[11]。颅内出血转化偏高可能与本组病人中大面积脑梗死患者比例偏高有关。大面积脑梗死是颅内出血转化的相关因素[12]，增加了颅内出血转化的风险。还有研究显示高龄是急性脑梗死溶栓后出现 sICH的一个独立危险因素[13]，且溶栓前NIHSS评大于15分时，静脉溶栓后颅内出血转化风险高[14]。本组病人平均年龄达到(74.46±11.55)岁、溶栓前NIHSS评分(14.75±9.53)分也有可能与颅内出血转化比例偏高相关。在临床工作中遇到此类病人要充分考虑到患者的房颤病史、高龄、NIHSS评分、有无大面积脑梗死等增加颅内出血转化的因素，做出合理临床决策。对于溶栓后颅内出血转化的风险向患者及家属充分告知。

合并心房颤动的急性脑梗死患者是否能够从rt-PA溶栓中获益目前观点仍不一致。有人认为房颤栓子富含纤维蛋白，应用rt-PA有利于闭塞血管的早期开通[15]。rt-PA静脉溶栓可以增加良好神经功能结局，改善合并心房颤动患者的预后[16]。还有人认为心房颤动所形成的栓子对rt-PA反应性差，且容易增加颅内出血转化风险[17]。伴心房颤动的急性脑梗死患者溶栓并未获益[18]。这种差异可能与研究样本量和方法不同有关。本组病人rt-PA溶栓前与溶栓后7天NIHSS评分相比较差异无统计学意义。溶栓后90天mRS评分(3.50±1.54)分。死亡4例(16.7%)，其中2例因大面积脑梗死后脑疝死亡，1例因溶栓后合并颅内出血死亡，1例因治疗期间合并急性心肌梗死死亡。提示本组患者静脉溶栓后早期临床症状改善不明显，死亡率和90天时mRS评分偏高。这可能与本组患者高龄、大面积脑梗死较多、同时合并高血压、糖尿病、颅内症状性出血等因素相关。此外，本组患者发病到溶栓时间(163.21±56.14)min，临床工作中如果能进一步优化流程、缩短发病到溶栓时间也可能对治疗效果产生积极影响。

综上所述，rt-PA静脉溶栓是治疗合并心房颤动的急性脑梗死的积极措施。此类患者病变部位多累及前循环，合并大面积脑梗死的比例和颅内出血转化的风险可能偏高。治疗过程中要尽可能缩短发病到溶栓时间，综合考虑患者年龄、合并高血压或糖尿病、溶栓前NIHSS评分偏高等可能会带来不良结局的因素，积极治疗，争取患者能够获得更好的治疗效果。