加速康复外科管理下膝关节置换患者术前睡眠情况及影响因素研究

林鑫，周年，陈洁

(重庆医科大学附属第一医院骨科，重庆 400016)

0 引言

加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是指围术期应用已证实有效的方法减少手术应激，降低疼痛与并发症的发生率，加快功能康复，提高患者满意度，减少住院费用[1]。随着加速康复外科在关节外科的开展，对围手术期的护理也提出更多、更高的要求[2]。睡眠是围手术期管理的重要内容[3]，掌握患者术前睡眠质量，个体化护理，促进患者术前将其睡眠调整到一个最佳状态，增强患者耐受手术能力，也是ERAS管理下的重要护理内容。膝关节置换是晚期膝关节相关疾病的终极治疗方法，取得了良好的临床治疗效果[4-5]，但是仍有部分患者对治疗过程的存在不满意[6-7]。因此，我们试想在ERAS管理模式下，通过患者睡眠质量及睡眠影响因素分析，进一步加强围手术期睡眠管理，开展个体化睡眠护理干预，进一步增强临床治疗效果，促进患者快速康复，最终提高患者的满意度。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2019年8 月至2020年5在重庆医科大学附属第一医院骨科关节病区住院并进行全膝关节置换100例患者为研究对象。纳入标准：成年患者；自愿参与本调查研究，并签署知情同意书；意识清楚，具有正常阅读和理解能力。纳入患者中诊断膝关节骨关节炎85例，类风湿性关节炎8例，痛风性关节炎5例，其他2例。男性患者35例，女性患者65例。年龄为61-87岁，平均74岁。所有患者均为初次进行膝关节置换患者，神志清楚，无明显精神类疾病，自愿参与该调查。本研究经过我院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 睡眠质量分析

匹兹堡睡眠质量指数(pittsburgh sleep quality index，PSQI)，是评估患者近1月睡眠情况的良好指标[8]，归结为 6个问题，包括：睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、 睡眠效率、催眠药物、日间功能。由19个自评和5个他评条目构成，其中第19个自评条目和5个他评条目不参与计分，在此仅介绍参与计分的18个自评条目(详见附问卷)，18个条目组成7个成份，每个成份按0-3等级计分，累积各成份得分为PSQI总分，总分范围为0-21。一般PSQI ＞8 表示睡眠质量较差，4＜PSQI＜8 分表示睡眠质量一般，PSQI ＜ 4分表示为睡眠质量较好，整体上得分越高，表示睡眠质量越差。被试者完成大约需要5-10min。所100例患者均发放了问卷，完整收回问卷100份，有效问卷为98份(其中2份未填写完整)，同时与100例年龄、性别匹配正常人群(有效问卷为100份)进行睡眠质量对比，评价纳入患者的睡眠情况(研究人员均于术前1日用该问卷对患者进行评估)。

1.2.2 人口学特点与PSQI得分关系分析

将患者人口学特点性别、年龄、婚姻、文化程度、诊断等进行分组，分别计算出各组PSQI得分情况，并比较不同组之间得分有无统计学差异。

1.2.3 影响睡眠因素分析

同时所有患者完成“影响膝关节置换患者围手术期睡眠的因素自制调查表”的填写，了解患者睡眠不良影响因素。问卷从害怕手术、担心预后、疼痛、病房陌生感、经济因素、医务人员相关因素、治疗因素、患有影响睡眠的疾病等方面进行调查分析，患者从问卷中选择影响睡眠最大的3项因素，然后进行总体统计，分析各因素出现频率并进行排序(研究人员均于术前1日用该问卷对患者进行评估 )。

1.2.4 统计学方法

采用SPSS 22.0进行数据分析，计量资料用均数±标准差表示。两组间用独立样本t检验，多组间用方差分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病人睡眠质量情况分析

正常人群PSQI总分(3.02±1.71)分，而患者PSQI总分(7.87±2.82)分，两组差异有统计学意义(P＜0.05)。PSQI总分整体分布上可以看到，患者PSQI总分普遍大于对照人群，见表1。

表1 患者与对照人群PSQI得分及分布情况

2.2 人口学特点及患者睡眠质量分析

本研究共有98例患者纳入研究，通过人口学特点与PSQI得分之间单因素分析，发现膝关节置换患者中人口学特征中不同性别间PSQI得分差异有统计学意义(P＜0.05)，女性患者睡眠明显比男性患者差，见表2。

表2 人口学特点与PSQI得分之间单因素分析(n,%)

2.3 影响因素分析

通过自制调查分析问卷结果，发现影响我科膝关节置换患者围手术期睡眠的前三位因素分别是对手术恐惧、手术预后担心、疾病本身疼痛，接下来是经济因素、病房陌生感、医务人员相关因素。害怕手术主要表现在手术的风险上，手术预后主要表现在担心术后功能的恢复上，疼痛主要是疾病本身的疼痛的影响，见表3。

表3 围手术期睡眠影响因素分析(n,%)

3 讨论

ERAS围手术期管理理念是现代外科管理理念进步的重要标志。通过ERAS的实施带来了住院时间缩短、加速患者康复，减少患者住院费用、节省了医疗资源，但同时短时住院留给术前进行准备的时间缩短[9]。在此背景下，因此如何及时、精准、全面的术前评估是新时期医学发展对护理工作的全新考验[10]。良好的睡眠是健康重要组成部分，对术后康复具有重要意义，睡眠减少或者睡觉障碍可以导致部分免疫球蛋白、补体和部T细胞亚群有下降趋势，免疫力下降。术前睡眠管理是关节置换患者围手术期管理的重要方面对于提高患者手术耐受，甚至提高手术效果，以促进患者早日康复方面都具有积极意义。因此本研究调查膝关节置换患者术前睡眠情况，并分析了影响睡眠的相关因素，希望进一步丰富了膝关节置换患者术前评估内容，为关节置换患者术前睡眠管理提供实验基础。

根据我们的调查结果分析看到，在人口学的因素的分析中我们发现女性患者，睡眠质量明显较男性差，这可能与女性患者担心更多，焦虑情绪更重，这在与患者的沟通中是能够明显感受到，这与胡荣等的研究结果相一致[11]。此外，还发现不同文化程度的患者睡眠质量也存在一定差异，这与患者自我调节与分析问题的能力可能存在相关性。在本研究中发现围手术期患者对于手术的恐惧、术后预后及功能的恢复、疾病本身的疼痛是我科膝关节置换患者睡眠影响的主要因素，进行膝关节置换患者的术前宣教中应该加强患者手术风险、手术的预后的宣教，帮助患者树立信心，保持良好的心态。同时我们应该改加强膝关节置换患者术前疼痛的管理，这将有助于改善患者围手术期睡眠[12]，提高围手术期管理质量。

对护理工作的启示：护理人员应增强对膝关节置换患者睡眠质量及睡眠影响因素评估的意识，尽可能减少影响睡眠质量因素的发生，如了解患者对手术是否存在严重恐惧，及时对患者进行手术过程宣教，给予患者必要的好的暗示，打消患者的疑虑，消除患者的恐惧心理；超前镇痛在临床工作具有重要意义，尤其针对膝关节置换患者，患者常常是因为疼痛、功能障碍入院，术前及时有效对患者进行疼痛评估，并采取超前镇痛措施，既减轻患者术前疼痛，又有助于术后疼痛管理；合理进行病室安排，尽量避免过多的相互影响；增强睡眠卫生知识宣传教育，帮助患者改善睡眠，给予专科会诊，多学科协作。因此，睡眠评估应该成为膝关节置换患者，常态化评估的内容，针对不同的患者评估结果，做到充分的人性化与个体化护理，将整体护理与个性化护理相关结合，从护理角度提高人工膝关节置换患者的睡眠质量。

加速康复外科相关管理的专家共识中，针对患者睡眠管理提出了较多的方案，但是目前关于如何进行有效睡眠质量评估和影响因素分析，并与专家共识中相关处理措施紧密联系起来，形成操作性强的常态化管理模式是我们需要积极探索的，而本研究是我们针对睡眠管理的研究前期内容，在后续研究中将进一步探讨相关护理干预对睡眠管理积极作用，从护理学角度进一步丰富加速康复外科在膝关节置换中应用的内涵。