经颅磁刺激联合伏硫西汀对首发抑郁症患者疗效和认知功能的影响

费琳,杨吉平,邵灿,王晓萌,马明芳

抑郁症是以情绪低落、思维迟缓、意志减退为主要临床特点的情感性精神障碍。截至2019年,我国患抑郁症的人数已经超过9 500万人,即平均每15个人当中就有一个人患有抑郁症[1]。由于目前尚无特效药物,这给患者及家庭和国家带来了沉重的经济负担,并产生了严重的社会问题。抑郁症的表现除情绪障碍外,认知功能损害逐渐受到广泛关注[2]。伏硫西汀不仅可以改善抑郁症状,还可提高患者的认知功能[3]。然而,有研究表明,在治疗抑郁症有效率和缓解率方面,伏硫西汀的疗效与传统5-羟色胺与去甲肾上腺素(NE)再摄取抑制剂相比并无显著优势,长期治疗有效率可能不及度洛西汀[4]。重复经颅磁刺激(rTMS)是一种非侵入性的物理疗法,安全性较高,越来越多地被临床用于治疗抑郁症患者的情绪异常[5]。本研究旨在将rTMS与伏硫西汀联合应用于抑郁症患者,以探讨其临床疗效和对认知功能的影响。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2020年5月至2021年3月在我院收治的120 例首发抑郁症患者,按照随机单双数法分为观察组和对照组。纳入标准:年龄18～60岁；首次发病；均符合抑郁症诊断标准[6]；汉密尔顿抑郁量表(HAMD-17)评分>7分[7]。排除标准:既往有脑外伤、癫痫、躁狂发作或其他意识障碍史者；有自杀或过激行为等危险因素者；精神发育迟滞；器质性或药物所致继发性抑郁症；身体任何部位有磁性及导电率高的金属、人工耳蜗、内置脉冲发生器、心脏起搏器等rTMS禁忌证者。本研究经我院医学伦理委员会批准,研究对象及监护人均签署知情同意书。

1.2 方法 两组患者均给予氢溴酸伏硫西汀片,10 mg/d口服进行药物治疗。观察组在药物基础上进行rTMS 治疗,采用CCY-I型(武汉依瑞德公司)TMS 仪器治疗,选用10 Hz、90%运动阈值进行刺激,治疗时将rTMS 线圈中心放置在左前额叶背外侧区,且与头皮相贴,每天25个序列,刺激4 s/次,刺激间隔35 s。治疗1 次/d,6次/周,4周为一个疗程,共2个疗程。对照组在药物治疗基础上给予伪刺激干预。

采用HAMD-17量表从焦虑/躯体化、抑郁迟滞、睡眠障碍、认识障碍等方面评估,比较两组在治疗前、治疗8周后抑郁的改善情况,评分越高说明抑郁程度越严重。治疗后患者抑郁症状消失、HAMD 评分减少≥75%判定为痊愈；抑郁症状显著改善、HAMD 评分减少50%～75%判定为显效；抑郁症状好转、HAMD 评分减少25%～50%判定为有效；患者抑郁症状无变化或恶化、HAMD 评分减少<25%判定为无效。总有效率(%)=(总例数-无效例数)/总例数×100%。治疗前和疗程结束后,对两组患者采用蒙特利尔认知评估(MoCA)量表[8]进行认知水平评估,该量表共有8个维度:注意力、命名、定向力、视空间、记忆力、语言、抽象思维和延迟回忆。评估分数≥26分即为正常,得分< 26分被认为存在认知功能障碍。

采用治疗中出现的症状量表(TESS)评估患者不良反应发生情况,共34项,严重程度按0～4级评分,级别越高表明不良反应越重。

2 结果

2.1 一般情况比较 两组各有58例完成了治疗和随访。观察组中,男22 例,女36 例；平均年龄(32.2±8.6)岁；平均受教育(11.8±3.0)年；平均病程(5.3±2.6)个月。对照组中,男23 例,女35例；平均年龄(31.9±8.2)岁；平均受教育(12.0±3.4)年；平均病程(5.2±2.7)个月。两组以上各项比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 HAMD评分和临床疗效比较 两组治疗前HAMD 评分比较差异无统计学意义(P>0.05),治疗后观察组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。两组治疗后评分均低于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。两组患者治疗后,临床总有效率分别为93.10%和75.86%,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表1 两组治疗前后HAMD 评分比较

表2 两组临床疗效比较(例数,%)

2.3 两组治疗前后认知功能比较 治疗前,两组患者MoCA 评分对比差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后,两组MoCA 评分不同程度改善,且观察组注意力、命名、定向力、视空间、记忆力、语言、抽象思维和延迟回忆的MoCA 评分均比对照组高,差异有统计学意义(P均<0.05),见表3。

表3 两组认知功能比较

2.4 不良反应比较 观察组出现呕吐3例,心悸、头痛各1 例,不良反应发生率为8.62%；对照组出现呕吐2例,嗜睡2例,不良反应发生率为6.90%；症状均较轻微,可自行缓解,两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

目前临床上抗抑郁治疗面临的困境是起效慢、痊愈率低、残留症状多和复发率高[9]。伏硫西汀是一种新型抗抑郁药,安全性和耐受性较好,动物行为学实验表明,它可增强大鼠的情境记忆和空间识别能力[10]。但是,多项临床研究显示,伏硫西汀与其他抗抑郁药物对抑郁症的疗效无明显差异[4,11]。TMS是一种无创、非侵入性的物理治疗方法,是将磁脉冲通过颅骨刺激大脑皮质,利用电磁感应原理引发局部电流,导致神经元去极化,rTMS产生的脉冲效应可以累积,从而更持久地增强神经元的兴奋性,因此被用于抑郁症的治疗[12]。本研究结果中,观察组治疗后的HAMD 评分、临床疗效均优于对照组,这表明rTMS可明显提高伏硫西汀治疗抑郁症的临床缓解率,改善患者的抑郁情绪障碍。

认知障碍可作为抑郁症患者的首发症状存在,并随着发作次数的增多而逐步加重,在缓解期残留的认知障碍常常是导致抑郁症复发的主要因素。一些患者服用抗抑郁药治疗后,即使抑郁症状明显缓解,但是认知功能的损伤仍无相应改善,这主要表现在注意力、语言表达、记忆与回忆、决策速度与反应抑制等方面[13]。本研究发现rTMS与伏硫西汀联合使用可明显改善抑郁症患者的注意力、命名、定向力、视空间、记忆力、语言、抽象思维和延迟回忆,观察组优于对照组,这表明rTMS与伏硫西汀对抑郁症患者的认知功能改善具有协同和叠加效应。

综上,rTMS联合伏硫西汀能显著减轻首发抑郁症患者的情绪障碍,改善认知功能,并提高抑郁症患者NE、5-HT和脑源性神经营养因子(BDNF)的表达水平,安全性较高。但是由于本研究样本量偏小,入组对象年龄跨度大,混杂因素较多,认知功能评价指标单一,最终提取数据有限,对结果或许有一定影响。rTMS联合伏硫西汀对抑郁症患者神经递质影响与临床疗效、认知功能之间的关系仍需要进一步探索。