四川省卫生与民政系统精神卫生机构精神康复服务的同行评议

林蓉,张骏,况伟宏

近年我国精神卫生服务资源有较大的发展,但与需求相比仍然比较匮乏[1-2]；甚至在国内经济发达地区的精神康复服务仍然开展不足[3]。2017年民政部等4部门在《关于加快精神障碍社区康复服务发展的意见》[4]及2020年国家卫生健康委等7部门在《关于加强和完善精神专科医疗服务的意见》[5]中均明确提出至2025年要完善以精神障碍康复为重点的社会心理服务体系建设。我国的民政系统长期服务于精神障碍患者的精神康复[6],卫生系统侧重精神疾病的医疗；为促进精神康复服务的健全发展,民政与卫生系统所属精神卫生机构有必要加强合作。经四川大学华西医院伦理委员会批准,本研究将对四川省卫生系统和民政系统的精神卫生机构中常规精神康复服务项目被同行认可度以及康复工作受到重视的指标进行评估,为政府部门制定相关精神康复发展政策提供依据和建议。

1 对象和方法

1.1 对象 根据自愿参与及分层抽样抽取四川省卫生系统和民政系统中从事精神康复工作的精神卫生机构；所有参与单位签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 评估人员及评估流程 评估人员由参与医院的领导、相关科室主任和护士长组织院内有经验的精神康复工作者自愿参与评估。被评估机构按照统一要求提供相应的精神康复工作历史与现状的图文资料,包括医院的历史与现状、精神障碍社会心理康复工作的现状、社区精神康复试点工作的现状。在正式评估前邀请10名康复工作者试测性评估同一个单位的康复服务图文资料后,对评估表进行讨论及修正,使其结构和内容效度达成一致性认可。以华西医院提供的精神康复的图文资料作为参照,评估者随机对其他4个参评单位提供的资料进行讨论后独立评估。评估完成后,课题组回访20名评估者,获取自评与访谈数据的一致性,重测一致性系数Spearman Brown为 0．87。

1.2.2 评估方法 采用课题组设计的《精神康复服务图文资料的专家评估表》,内容包括①精神卫生机构(医院)在各个康复服务项目中被同行的认可程度:通过多选题评估医院的社会心理康复项目中给你印象深刻的有哪些？选项为“尚无较好的项目、住院康复、日间康复、社区康复、工疗、娱疗、体疗、农疗、服药训练、生活技能训练、社交技能训练、职业技能训练、过渡就业、同伴支持、健康教育、个案管理、心理治疗”；计算各项目被同行认可的百分比。②康复工作受重视的指标:对所评估医院开展社会精神康复的总体印象、康复环境总体印象、康复设施与设备、康复团队的工作状态及医院重视程度5项指标进行5级评分(不够好～非常好),然后根据参评人数,各个指标的均值(M=1n1+2n2+3n3+4n4+5n5)/N(n1为评1分的人数,n2位评2分的人数,依次类推,n5为评5分的人数,N为参与评分的总人数)；根据评估前是否已经通过其他渠道对所评估医院的社会心理康复有所了解及是否去过所评估的医院得出各医院被了解率和被参访率。

2 结果

2.1 被评估单位及评估者情况 四川省卫生系统25家和民政系统11家从事精神康复工作的机构被评估；两系统各层级医院分布比较差异无统计学意义。见表1。237名精神康复工作者参与了909人次的有效评估；卫生系统医院接受了600人次评估,民政系统医院接受了309人次的评估；评估者中38.8%为医生、31.2%为护士、24.4%为心理治疗师、7.6%为精神康复治疗师及1.7%为社工； 其中24名(10.1%)院级管理者、46名(19.4%)病房主任及51名(21.5%)护士长。

2.2 两系统精神康复项目被同行认可率比较 民政系统精神卫生机构在住院康复、社区康复、工疗、体疗、农疗、职业技能训练、同伴支持和服药训练项目的认可率明显高于卫生系统的机构(P<0.05或P<0.01)。见表2。

表1 两系统被评估医院级别分布比较(数量,%)

表2 两系统精神康复项目被同行认可率的比较(例数,%)

2.3 两系统精神康复工作受重视指标比较 民政系统精神卫生机构在同行了解率、康复总体评价、康复环境评分、康复设施评分和康复团队评分明显高于卫生系统(P<0.05或P<0.01)。见表3。

表3 两系统精神康复工作重视指标比较数,%)

3 讨论

本研究对四川省民政系统和卫生系统共35家各级精神卫生医院关于精神康复服务情况进行同行评议,其中卫生系统25家和民政系统11家从事精神康复工作的机构被评议；共有237名精神康复工作者参与了909人次的有效评议；卫生系统医院接受了600人次评估,民政系统医院接受了309人次的评估。结果,两系统精神康复项目同行认可率比较显示,民政系统医院在住院康复、社区康复、工疗、体疗、农疗、职业技能训练、同伴支持和服药训练项目明显高于卫生系统医院(P<0.05或P<0.01)；两系统精神康复工作受重视指标比较显示,民政系统精神卫生机构在同行了解率、康复总体评价、康复环境评分、康复设施评分和康复团队评分明显高于卫生系统(P<0.05或P<0.01)。

民政系统医院的康复设施、环境较好以及康复专业团队被认可度高,这可能与民政系统长期聚焦康复服务的定位、经济投入和人才培养有关。而卫生系统医院则更多强调医疗,比较重视健康教育和心理治疗。如果给予卫生系统精神卫生服务机构提供更好的康复环境,配置更好的康复设施以及重视相关工作人员的康复技术培训,将更容易调动各级精神卫生机构开展康复服务,让精神康复服务更加规范[7-8],提高服务效果。

精神康复服务发展中,需要充分发挥康复服务有影响力的机构的作用。本调查数据显示民政系统医院有较多的康复项目优于卫生系统,比如工疗、体疗、农疗、职业技能训练、同伴支持和服药训练等；另外康复设施、环境及精神康复工作被同行的了解率相对较高,因此有必要进一步扩大其影响力,这将有助于精神障碍社会心理服务体系的较快发展与完善。尽管精神康复受到了重视,然而与患者回归社会和家庭紧密联系的过渡就业[9]、日间康复与个案管理仍然是精神卫生机构服务的薄弱项[3]。未来的精神康复工作要注重为康复者创造就业、回归社会的条件,这对稳定病情、提高康复效果有至关重要的作用[10-11]。

本次研究存在一些局限,比如没有进行重测信度的评估；研究的样本量较小,局限于四川自愿参与评估的机构；不同性质医院的可比性值得慎重考虑,因为卫生系统包括了较高比例的县级医院、私立医院以及非精神专科医院；评估的指标上采用了较为主观的指标；仅仅采用了对图文资料的同行评价。以上不足,有待于在未来的更大范围的现场评估,可以纳入更多客观指标进行比较和分析,从而为精神康复发展中的资源因素与不利因素提供更充分的证据。