MR-DWI评估乳腺癌腋窝淋巴结转移的价值及影像学特征分析

任文妍，杜 森，庄 琰，李秋实，赵 森

(河南大学 第一附属医院影像科，郑州 475001)

0 引言

乳腺癌是目前女性中发病率极高的一种恶性肿瘤，其造成的死亡率也较高，对于患者的生理健康、心理健康造成极为恶劣的影响。乳腺癌患者中主要常见转移方式为淋巴结转移，患者淋巴结转移情况，对于临床诊断、治疗乳腺癌患者具有极为重要的意义[1]。临床早期对乳腺癌患者是否出现淋巴结转移，多是借助触诊方式，结合医师经验。随着临床医学技术的发展，开始逐渐借助超声、CT等检测等影响方式，进行乳腺癌患者淋巴结转移进行诊断，但目前临床对于乳腺癌患者淋巴结转移仍旧缺乏公认的诊断标准[2]。近些年MR技术的不断进步发展，MR弥散加权成像诊断方式逐渐在良恶性病灶的诊断工作中进行推广，但其在乳腺癌淋巴结转移诊断中的应用价值研究数量较少[3]。本研究主要对磁共振弥散加权成像(MR-DWI)评估乳腺癌腋窝淋巴结转移的价值及影像学特征进行分析探讨。

1 资料及方法

1.1 基础资料

河南大学第一附属医院2019年5月至2020年5月期间，经术后病理证实为乳腺癌的50例患者，76个淋巴结病灶为本次研究样本，进行回顾性分析。纳入标准：病理检验确诊为乳腺癌患者；能在MR的常规序列及DWI 序列的扫描图像中，发现至少存在一枚短轴直径≥0.4 cm的淋巴结。排除标准：男性乳腺癌患者；病灶过小无法检测及测量不准、运动或呼吸伪影较大的患者。纳入本次研究中的患者均为女性，患者年龄29～62岁，平均年龄(52.14±2.06)岁。

1.2 研究方法

采用进口 MagnetomAvantol.5T超导磁共振仪及专用乳腺表面线圈。检测时患者体位为卧位，双侧乳腺对称自然悬于乳腺线圈内。所有病例均行MRI常规扫描及DWI检查。病人取俯卧位足先进，双侧乳腺自然悬垂于乳腺相控阵线圈空洞内。以双侧乳腺组织及腋窝区作为扫描范围。定位扫描后，受检者均行横断面和矢状面FSE序列T1WI及脂肪抑制T2WI扫描及DWI序列扫描。扫描序列参数如表1所示。

表1 DWI序列与常规扫描序列参数表

1.3 图像分析

对常规MR确定的淋巴结及原发癌病灶的ADC图像上避开液化区域在淋巴结，感兴趣区选择：对照MR 常规序列确定乳腺病灶及腋窝淋巴结 DWI 图上的层面及位置,在淋巴结及乳腺癌灶内随机划取手工绘制感兴趣区(ROI)，为使其有较好的代表性，绘制时尽量避开肿块囊变、坏死或出血区，并选取病变最大层面中心区域进行测量，面积约(20～30)mm2，分别于乳腺病灶、腋窝肿大淋巴结及其对侧正常乳腺相应部位选取感兴趣区，测量 3 次取平均值。所有影像结果经过分析后，将转移性淋巴结依照形态学标准进行筛选入组，标准为：短轴直径小于1 cm，边缘强化、不规则，淋巴脂肪门缺失DWI信号为高信号等。应用软件进行淋巴结ADC值检测[4]。

1.4 统计学分析

研究中的数据，均通过统计学软件 SPSS 21.0.1软件的处理，(%)为计数资料表示，进行χ2检验；(χ±s)为计量资料表示，进行t检验。ROC曲线算出ADC值阈值,区分腋窝淋巴结的良、恶性,取最大节点值(敏感度+特异度)。P<0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者乳腺癌病理结果

患者乳腺癌的病理类型分别为：浸润性导管癌19例、浸润性小叶癌20例、髓样癌6例、导管原位癌3例、基底细胞样乳腺癌2例。76个淋巴结中，转移性淋巴结为47.37%(n=24)，非转移性淋巴结为52.63%(n=26)。DWI图像信号表明，转移性淋巴结节的信号强度显著高于非转移性淋巴结节，如表2所示。

表2 乳腺癌病理结果表

2.2 乳腺癌腋窝淋巴结短轴径线与ADC值比较

乳腺癌腋窝淋巴结的平均短轴直径为(11.25±3.08)mm，非转移性的短轴直径为(8.96±1.95)mm，对比差异不显著(P>0.05)。转移行乳腺癌腋窝淋巴结ADc值为(0.884±0.16)×10-3mm2/s，非转移性为(1.086±0.18)×10-3mm2/s，二者对比差异显著(t=8.547，P<0.05)(图1)。

图1 乳腺癌腋窝淋巴结 ROC曲线图

2.3 ADC代表性样本图

图2左侧图片为 DWI 图(b=1000 s/mm2，图片显示左乳内病变组织信号强度较高，明显较周围健康正常乳腺腺体组织高，表现为较高的信号强度，而且病变组织与健康正常腺体组织分界清晰。右图为 ADC 图，左乳内病变组织扩散较健康正常腺体降低，表现为绿色，而且病变组织与健康正常腺体组织分界清晰。

图2 DWI 图及ADC图

2.4 ADC阈值对乳腺癌腋窝淋巴结转移的诊断价值分析

根据图1和图2所示，淋巴结ADC值的AUC为0.824(95% CI：0.697～0.968)，淋巴结ADC/癌灶ADC的AUC为0.902(95% CI：0.798～0.989)，差异具有统计意义(P<0.05)。根据该结果取ADC值为0.876×10-3mm2/s，淋巴结ADC/癌灶ADC比值为1.085，为乳腺癌腋窝淋巴结转移诊断阈值，对应的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确度、Youden指数相关指标情况，如表3所示。

表3 ADC阈值对乳腺癌腋窝淋巴结转移的诊断价值

3 讨论

乳腺癌在我国女性患者中发病率呈现逐年上升的趋势，与此同时，临床上对于乳腺癌淋巴结转移的研究也明显增加，掌握乳腺癌患者的淋巴结转移情况，对于后续诊断、治疗乳腺癌患者的重要性极为明显[5]。准确掌握乳腺癌患者淋巴结转移情况，对于临床选择乳腺癌患者治疗方案具有极高重要性，临床上虽然以病理活检作为诊断乳腺癌患者淋巴结转移的主要标准，但其检测方式属于侵入性操作，对于患者造成的副作用过大[6]。在乳腺癌患者淋巴结转移情况诊断中，对患者进行病理活检，不仅对患者机体所造成的损伤较大，检测等待时间较长，同时检测费用较高，患者接受度较低，实用性不强，无法作为常规临床诊断方式。传统的医师触诊结合经验判断，不确定性太大，多是以医师主观经验为主，准确性不高，实用性存疑[7]。

随着临床影像学检测技术的不断提升，在乳腺癌淋巴结诊断过程中，逐渐开始了对MR、CT等技术的应用，此类影像检测手段，多是借助淋巴结大小、病灶形态表现以及强化方式等进行诊断。但临床上关于上述影像学诊断标准的准确性仍旧存在一定的争议，其临床诊断敏感性较低，常规的检测手段判断乳腺癌患者是否出现淋巴结转移，是借助淋巴结短径大小进行判断，短径超过1 cm是临床公认的标准[8]；而PET检测方式对于乳腺癌淋巴结转移诊断的准确性以及灵敏度要明显优于MR、CT等技术，但是PET检测不仅具有放射性，同时其检测费用过高，因此无法将其作为临床常规检测方式[9]。临床为了加强对乳腺癌患者淋巴结转移的诊断，部分学者在研究中通过对磁共振的不断深入探究，希望可以借助其具有的功能成像等方式对淋巴结转移进行成像评估，加强乳腺癌患者临床淋巴结转移诊断准确性，并降低临床诊断中可能存在的风险[10]。MR-DWI是一种在活体之上进行水分扩散测量、并进行成像的一种检测方式，其可以对患者病灶中水分子扩散情况首先进行敏感表达，并借助对表观扩散系数，对患者水分子扩散情况首先进行定量测量。人体内水分子的扩散，主要受到水分子所处不同微环境的影响[11]。在病理状态的影响下，人体水分子所处微环境会逐渐出现变化，细胞膜结构会导致完整性受损，细胞内外的大分子分布也出现明显变化，而人体中水分子扩散速度明显出现变化，就会被MR-DWI检测出。同时MR-DWI在临床上的应用范围，还包括中枢神经系统的诊断以及鉴别工作。借助MR-DWI的检测，可以尽早对脑梗死或是脑组织不同病理状态进行发现。随着临床上MR-DWI检测手段的进步，目前已经逐渐在全身各个部位的病变检测中进行应用，尤其是对肿瘤良恶性程度进行鉴别的作用极为明显[12-13]。本研究76个淋巴结中，转移性淋巴结为47.37%，非转移性淋巴结为52.63%。DWI图像信号表明，转移性淋巴结节的信号强度显著高于非转移性淋巴结节；乳腺癌腋窝淋巴结的平均短轴直径为(11.25±3.08) mm，非转移性的短轴直径为(8.96±1.95)mm，对比差异不显著(P>0.05)。短轴直径之间差异无统计学意义,无法作为鉴别淋巴结良恶性的判定指标。转移性乳腺癌腋窝淋巴结ADC值(≤0.876×10-3mm2/s)的灵敏度为83.58%、特异度为83.66%、阳性预测值为87.64%、阴性预测值为78.88%、准确度为83.51%、Youden指数为65.41；淋巴结ADC/癌灶ADC(≤1.085)的灵敏度为85.64%、特异度为89.76%、阳性预测值为91.26%、阴性预测值为82.44%、准确度为87.08%、Youden指数为73.22。ADC 值是通过 DWI 获得的定量参数,可提供定量评估水分子扩散受限的程度,可使其更容易区分病变，使用了 800 s/mm2的高b值 DWI 进行扫描,能最大限度减少毛细血管灌注效应,又能保证图像信噪比,使 ADC 值计算更准确。MR-DWI检测，可以借助人体组织中，与含水量相关的各项功能进行早期改变检测,目前在对颅脑、子宫以及肝脏等位置的检测应用技术已经成熟,尤其是鉴别乳腺癌患者的良性病变、恶性病变意义极为明显。不同b值中组织的MR-DWI图像有明显不同表现,b值较低时，对病变的显示敏感性也会更高,而高b值对病变显示具有的特异性则更高,随着b值升高,则组织血流灌注所受到的影响就越小,也就更可以对真正的弥散效应进行反应[14]。也正是因此,高b值图像之中其信号表示越高,也表示细胞密度越高、或是细胞组织之间的间隙越小,在鉴别良恶性病变的过程中,恶性病变的信号要明显高于良性病变的信号[15]。

综合分析本研究数据，并结合临床相关的影像学研究资料，在乳腺癌转移性淋巴结的诊断工作中，MR-DWI评估法准确性极高，且具有极高的灵敏度和特异性，同时操作简便，是临床上一种安全且无创的快速评估成像方式。