加味芍药甘草汤联合毫火针治疗中风后上肢痉挛性瘫痪的临床观察

王亚楠，刘凯，王秀珍，蔡国锋，王璐，孙宏，张金朋*

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001)

中风，又称“脑卒中”，为临床常见的脑血管疾病，其发病率、死亡率、致残率、复发率逐年增高，发病年龄逐年降低，疾病负担爆发式增长[1]。中风以偏瘫为主要后遗症，约90%的患者在发病3周内会出现偏瘫侧肢体痉挛[2]，形成痉挛性瘫痪。临床上上肢痉挛患者明显多于下肢，以上肢屈肌肌群的肌张力增高以及协调功能障碍的异常运动模式为主。痉挛常导致关节活动度受限、疼痛及关节挛缩，严重者可致关节畸形，极大延长了患者的康复疗程。目前针对中风后肢体痉挛，西医以物理治疗和药物干预为主，物理治疗主要采用运动疗法和物理因子疗法，但往往起效慢且作用时间短，而药物干预毒副作用又较多[3]，其中以治疗肢体痉挛的首选药物巴氯芬为代表。中医学治疗肢体痉挛常以针灸、推拿及中药治疗为主，方法安全简便，疗效值得肯定，但单一治法效果有限，故临床中多采用几种方法联合治疗。现已有多篇研究报道证实火针治疗中风后痉挛性瘫痪有显著疗效，且优于常规针刺。笔者结合中医学的经筋学理论和毫火针疗法，应用经典名方芍药甘草汤加味联合毫火针针刺结筋病灶点治疗中风后上肢痉挛性瘫痪患者取得了较好疗效，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2020年6月—2021年5月黑龙江中医药大学附属二院哈南分院内科住院的确诊为中风后上肢痉挛性瘫痪的患者60例, 采用随机数字表法分为治疗组和对照组，每组30例。一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组中风后上肢痉挛性瘫痪患者一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

脑卒中诊断标准参考《中国脑血管病防治指南》[4]及普通高等教育“十一五”国家级规划教材《神经病学》[5]制定，同时经头颅MRI或CT检查可确诊。上肢肌张力障碍参考《中国脑卒中康复治疗指南(2011完全版)》[6]的诊断标准，主要依据改良Ashworth量表(modified Ashworth scale，MAS)评级≥1级。

1.2.2 中医诊断标准

参照《中风病诊断与疗效评定标准》[7]中关于中风(风痰阻络证)的诊断标准。

1.3 纳入标准

①符合西医及中医中风后上肢痉挛(风痰阻络证)的诊断标准；②年龄在40～70岁，性别不限；③生命体征平稳，意识清醒，且能配合治疗者；④病程在1周～3个月的患者；⑤上肢MAS评级为1、1+、2级、3级；⑥近15 d未行其他抗痉挛治疗；⑦知情同意者。

1.4 排除标准

①其他原因导致的上肢肌张力障碍者；②合并有严重心肝肾肺及血液系统疾病；③处于妊娠期或哺乳期的患者。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 基础治疗

根据患者病情给予营养神经、改善循环、降血糖、降压、抗动脉硬化、营养支持等药物对症治疗，不使用抗痉挛药物；并给予常规康复训练，如良肢位摆放、床上被动关节活动、持续被动牵伸、放松疗法、皮肤感觉刺激及神经发育Bobath疗法等。

2.1.2 对照组

患者口服巴氯芬片(北京诺华制药有限公司国药准字 J20090138 )，每次10 mg，每日3次，治疗疗程为4周。

2.1.3 治疗组

患者采用加味芍药甘草汤联合毫火针针刺结筋病灶点治疗，具体如下: ①加味芍药甘草汤治疗。处方: 白芍30 g，甘草30 g，地龙、山茱萸、伸筋草、枸杞子、木瓜、桑枝各10 g，黄芪、川芎、当归、鸡血藤各15 g。由黑龙江中医药大学附属二院哈南分院煎药室统一煎药，每次1袋200 mL，早晚2次温服，连续服用4周。②针刺疗法。患者取坐位或健侧卧位。依据《中国经筋学》[8]中治疗中风后上肢肌痉挛结筋病灶点，选取臂中次、四渎次、曲泽次、泽前次、肱骨内髁、肱骨外髁。臂中次在前臂屈面中点，当旋前圆肌下缘处；四渎次在前臂背侧，当尺桡骨间，前臂旋后肌与指伸肌交界处；曲泽次在肘部，当肘横纹中，肱二头肌尺侧缘；泽前次在前臂掌侧面，当桡骨粗隆处；肱骨内髁在肘部屈面，正当肱骨内上髁处；肱骨外髁在肘部，正当肱骨外上髁处。常规消毒，将0.35 mm×40 mm的毫火针烧红，以红至针身的下2/3为宜，快速刺入病灶点后立即拔出，针刺深度为10～30 mm，每个点刺1～3针，针出后迅速用干棉签按压以免出血，针孔处24 h保持干燥。隔日针1次，共计14次。

2.2 疗效观察指标

①采用改良Ashworth量表(MAS)进行上肢肌张力(痉挛程度)的评估。此表是临床中常用于评定痉挛的高可信度量表之一。根据痉挛严重程度可划分为0～4共6个等级(0级、1级、1+级、2级、3级、4级)，评级越高则痉挛越严重。

②采用简化Fugl-Meyer运动功能评分法(FMA)进行患侧上肢运动功能的评估。取坐位对上肢各关节进行评定并给予相应评分。评定项目共33项，每项评价标准分别为0分、1分、2分，最高分是66分。分值越高表示上肢运动功能越好。

③采用日常生活活动能力量表(Barthel Index)评估患者残疾水平和自理能力。以100分为满分；60分以上为轻度功能障碍；60～41分为中度功能障碍；40～21分为重度功能障碍；<20分为完全残疾。评分越高说明日常生活活动能力越好。

④采用脑卒中专门化生活质量量表(SS-QOL)评分[9]评价患者生活质量，包括12个领域，49个条目, 每条分值为1～5分，得分越高说明生存质量越高。

⑤比较两组治疗前后的氨基酸类神经递质水平，即血清 Glu、血清GABA浓度变化。抽取外周静脉血，采用高效液相色谱法测定治疗前后Glu 、GABA水平。

2.3 疗效评定标准

根据患者临床症状并结合治疗前后对患者进行综合疗效判定。治愈：患者运动功能恢复，MAS等级降低超过3级；显效：患者运动功能明显改善，MAS等级降低2级；有效：患者运动功能有改善，MAS等级降低1级；无效：患者运动功能无改善，MAS等级治疗前后无变化。

2.4 统计学方法

3 治疗结果

3.1 两组患者疗效对比

治疗组总有效率为90.0%，优于对照组的76.67%(P<0.05)，见表2。

表2 两组中风后上肢痉挛性瘫痪患者治疗后临床疗效比较[例(%)]

3.2 两组治疗前后MAS痉挛等级比较

治疗前两组MAS痉挛等级比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后治疗组等级下降幅度及数量较对照组高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组中风后上肢痉挛性瘫痪患者治疗前后痉挛程度分级比较(例)

3.3 两组治疗前后上肢FMA评分比较

两组经过治疗后，FMA评分均较治疗前升高，且治疗组FMA评分较对照组有显著改善(P<0.05)，见表4。

表4 两组中风后上肢痉挛性瘫痪患者治疗前后上肢FMA评分比较分)

3.4 两组治疗前后BI评分比较

两组经过治疗后，BI评分均较治疗前升高，且治疗组BI评分升高的幅度更明显(P<0.05)，见表5。

表5 两组中风后上肢痉挛性瘫痪患者BI评分比较分)

3.5 两组治疗前后SS-QOL评分比较

两组经过治疗后，SS-QOL评分均较治疗前有所升高，且治疗组升高的幅度更大(P<0.05)，见表6。

表6 两组中风后上肢痉挛性瘫痪患者SS-QOL评分比较分)

3.6 两组治疗前后血清Glu和GABA含量比较

治疗前两组Glu和GABA含量比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组GABA水平明显上升，Glu水平均明显降低(P<0.05)；治疗组GABA水平高于对照组，Glu水平均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表7。

表7 两组中风后上肢痉挛性瘫痪患者血清Glu和GABA含量比较

4 讨论

中风后痉挛是中风病常见的后遗症之一，不仅延缓了患者的康复疗程，而且影响患者的生活能力和生活质量，故寻求简便廉验的方法治疗痉挛，目前仍是国内外学者研究热点及难点。本病的发病机制尚不十分明确，一般认为是上运动神经元的损伤导致下运动神经元不能被抑制，从而使牵张反射亢进，出现肢体肌张力增高、腱反射亢进[10-11]。现代医学较多采用口服抗痉挛药物、肉毒毒素肌内注射、矫形器、康复训练以及手术干预等综合治疗[12]。但存在副作用大、不良反应多、外科手术创伤大、适应证严格、费用大等缺点。

中风后痉挛性瘫痪归属于中医学“筋病”“痉证”等范畴。《素问·调经论》曰：“手屈而不伸者，其病在筋。” 《景岳全书》曰：“凡属阴虚血少则筋脉失养，搐拘僵仆……如中风之有此者。”历代医家认为本病的病位在经筋，中风患者阴阳失衡，阴液不足，痰瘀阻络，气血运行不畅，从而筋失所养，出现拘急挛缩。因此，本病的主要治疗原则在于平衡阴阳，疏通经络、养阴解痉。相关基础及临床研究表明[13]，中医药治疗该病有较好疗效，提出循证制定出疗效显著的综合性治疗方案则具有更重要意义和实用价值。

加味芍药甘草汤是由经典的解痉止痛代表方芍药甘草汤和补气活血通络代表方补阳还五汤加减化裁而成。白芍、甘草等量重用共为君药，能酸甘化阴，缓急解痉止痛；黄芪、川芎补气活血，当归、鸡血藤活血养血，地龙能通络解痉，再加木瓜、桑枝及伸筋草舒筋通络共为臣药；佐山茱萸、枸杞以滋补肝肾养阴。诸药合用，不仅能补肝肾之阴血不足，又能缓解血不养筋而致的肢体痉挛，使肢体肿胀和关节疼痛改善。赵宛婷[14]证实加味芍药甘草汤联合针刺治疗可以有效降低中风后肢体痉挛并减轻疼痛，优于常规针刺。陈紫薇等[15]的Meta分析显示，芍药甘草汤可明显提高患者的肢体运动功能，并使日常生活能力得到较大改善，临床疗效值得肯定。现代药理研究学认为，加味芍药甘草汤可通过对脑卒中后中枢及其四周免疫炎症反应抑制，进而改善肢体肿胀和疼痛，同时还能调节和抑制神经递质，减少细胞凋亡，有效保护神经元[16]。

为进一步改善症状，提高临床疗效，在加味芍药甘草汤的基础上再予以毫火针针刺结筋病灶点治疗。毫火针是火针的一种，相比针体更细，治疗后创面小，无疤痕，集火针、毫针、放血疗法于一体，患者易于接受。毫火针治疗痉挛的原理可认为是利用它的高温和热凝作用，使血液循环加快，且毫火针可以直接刺激病灶和反射点，从而迅速缓解外周局部组织的粘连和挛缩等[17]。《灵枢·官能》曰：“阴阳皆虚，火自当之。”《素问·生气通天论》云：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”刘初容等[18]证实在常规针刺及康复等综合治疗的基础上加用毫火针治疗对改善中风后痉挛性瘫痪患者肢体运动功能和减轻肢体痉挛效果更佳，同时可明显提高患者步行姿势及步行能力。游建宇等[19]通过系统评价和Meta分析证实火针治疗脑卒中后痉挛性瘫痪疗效显著，明显优于针刺对照组。筋结点多位于筋膜、肌肉的起止点和两肌交界或相互交错处，结筋病灶点为损伤后肌肉、韧带等自动紧缩以包裹受损部位，针刺结筋病灶点可直达病所、效力集中、以通畅经筋[20]。梁淑芬等[21]应用毫火针治疗颈源性头痛，结果表明应用火针针刺结筋病灶点比针刺常规经穴疗效更优。

现代医学认为脑卒中后肢体痉挛是由于兴奋性神经递质和抑制性神经递质的不平衡，促使α运动神经元的兴奋性提高[22-24]。研究表明，在痉挛的产生、加强和缓解中血清ϒ-氨基丁酸(GABA)均发挥重要作用。GABA是中枢神经系统内最主要的抑制性神经递质之一。中风后肢体痉挛状态会使患者血清中GABA水平下降[25]。孙熙罡等[26]通过对90例中风后上肢痉挛的患者进行临床观察表明调神解痉针刺法可大大缓解患者上肢痉挛，其机制与调节血清GABA的水平有联系。血清谷氨酸(Glu)是最主要的兴奋性神经递质之一，高浓度的Glu会有神经毒性，使神经元受损从而发生精神性疾病[27]。徐桂珍等[28]研究结果显示，观察组患者与对照组比较，Glu水平低而GABA水平高，提示推拿联合化痰通络解痉汤对脑卒中后痉挛性瘫痪患者的氨基酸类神经递质水平改善很乐观。

本研究结果表明，加味芍药甘草汤联合毫火针针刺结筋病灶点能有效降低中风后上肢痉挛患者的肌张力，提高运动功能，改善日常生活能力和生活质量，并可有效调节神经递质水平，临床疗效更优。下一步拟进行动物实验研究，针对本病的发病机制进行深入探讨，为针药结合治疗中风后上肢痉挛性瘫痪提供客观的依据。