肝肾阴虚证的现代研究进展

★ 胡星遥 陈中 傅柳 张洁 尚广彬（江西中医药大学中医基础理论分化发展研究中心/江西省中医病因生物学重点实验室 南昌 330004）

在中医基础理论体系中，“阴阳学说”是借助自然界物质运动变化规律来推理演绎人体的生理功能及病理变化，用来说明人体机能活动和组织结构之间的相互关系，并用于指导临床疾病诊疗和防治。近年来，在阴虚的基础和临床研究方面开展了多角度、多层次、多系统的研究，并取得了一定的进展。阴虚是中医的主要病机，也是诸多临床疾病的基本病机之一，见于多个脏腑组织器官的单独或同时病变。通常以肺、肝、肾为主要病变脏腑，常见证型有肺阴虚、肝阴虚和肾阴虚，若其他脏腑阴虚，久延不愈，则最终也可发展为肺阴虚、肝阴虚和肾阴虚。其中，肝肾阴虚是由肾阴亏损导致肝阴枯涸、或是由肝阴不足而致肾阴亦损所致，是许多疾病发展到后期阶段的证候［1-2］。当下针对肝肾阴虚证的研究从中医学和现代医学两方面展开，现总结归纳如下。

1 肝肾阴虚的药物治疗研究进展

肝与肾的关系早在《黄帝内经》就已明确：“肾生骨髓，髓生肝。”李中梓《医宗必读》亦云：“乙癸同源，肾肝同治”，都表述了“肝肾同源”的思想。肝藏血，主疏泄；肾藏精，主封藏。肝血滋肾化精，使肾之封藏开合有度；肾精养肝化血，使肝之疏泄通达有序，两者“精血同源”，共荣共损。肝肾阴虚主要包括胁痛、眩晕等肝阴虚表现，腰酸、耳鸣等肾阴虚表现，并伴随午后潮热、口燥咽干、齿摇发脱、形体消瘦等阴虚症状。故在肝肾阴虚的治疗上多是两者兼顾，肝肾同治。针对不同疾病的肝肾阴虚证型，中医药治疗多从中药方剂、针灸等方面进行辨证论治，根据疾病的不同情况，采用不同的药物配伍和针刺选穴，而现代医学治疗多采用中医和西医相结合的治疗手段。

1.1 肝肾阴虚的中药方剂治疗

郑绍勇等［3］针对干燥综合征肝肾阴虚证方药运用研究显示，常用方剂按频次排序，依次为六味地黄丸、一贯煎、二至丸、左归饮、大补阴丸等，常用中药按频次排序，依次为枸杞子、山萸肉、茯苓、山药、熟地黄等，且这些方药对于其他疾病的肝肾阴虚证也有较好的治疗效果。冯璐等［4］在运用六味地黄汤治疗肝肾阴虚型感觉统合失调患儿研究中，发现观察组患儿的各项能力评分及总有效率均高于对照组。另有研究显示，应用一贯煎治疗肝病的文献中肝肾阴虚型占75%，一贯煎在治疗肝肾阴虚型胃病、妇科病、高血压、糖尿病、干燥综合征、失眠、头痛等方面，也取得了较好的效果［5-6］。

1.2 肝肾阴虚的中西医药物治疗

应用药物治疗肝肾阴虚的特点主要包括：一是临床上肝肾阴虚证多见于肝病和肾病，但又不仅限于肝或肾脏疾病，其他脏腑疾病证型也多有肝肾阴虚型；二是同一药方可治多种不同疾病的肝肾阴虚证，或同一疾病的肝肾阴虚证可选多种不同药方治疗；三是肝肾阴虚治疗的选方用药多以补肾、调肝、滋阴的药物为主，再辅以其他药物对病对症治疗，西药则多用相关疾病的常规用药。见表1。

表1 部分临床疾病肝肾阴虚证的药物治疗

1.3 肝肾阴虚以针刺为主的综合治疗

针灸是以经络辨证为主的独特治疗方法，在选穴处方上，医者根据穴位特点、疾病的主要症状和伴随症状、患者体质特点等进行主穴配穴结合，通过作用于各系统的不同成分，激发不同的通路或机制来获取更好的疗效。在肝肾阴虚证的针灸治疗中，现已不是单纯使用针刺进行治疗，而是以针刺为主并结合其他治疗方法，如艾灸、刮痧、药物、音乐等，相辅相成，以达最佳疗效。见表2。

表2 常见临床疾病肝肾阴虚证以针刺为主的综合治疗

2 肝肾阴虚动物模型研究进展

现代医学研究中肝肾阴虚证动物模型的制作方法很多，主要有依据某些西药的临床表现或中医形成机理进行单纯证型的造模，或应用两种及以上的方式建造病证结合的模型。

2.1 肝肾阴虚单纯证型造模方法

某些西药作用机体后其临床表现与肝肾阴虚相契合，例如艾浩等［29］通过腹腔注射化疗药顺铂致卵巢功能早衰肝肾阴虚证，同时，随着药物剂量的增大，肝肾阴虚证的表现加重，在一定程度上体现了临床化疗过程中卵巢功能早衰肝肾阴虚证的机制。任小巧等［30］于实验第1天起给实验大鼠灌服利血平和甲状腺素的混悬液，同时于实验第1天和以后每3天皮下注射四氯化碳花生油，进行肝肾阴虚证大鼠模型的病理研究，结果表明肝肾阴虚证大鼠多个内分泌腺的重量均有所减少，且在形态上腺体的病理变化较为显著。有研究者依据肝肾阴虚的中医病因建立动物模型，例如金培志等［31］应用情志激怒造模法，将大鼠双后肢束缚固定在盖网上，2只相对进行激怒刺激，第1天保持应激20 min，以后每隔1天增加10 min，造模20 d。激怒表现为疯狂粗叫、扭打成团以及互相嘶咬，建立肝肾阴虚证模型。

2.2 肝肾阴虚复合模型造模法

复合造模是使用2种或2种以上的造模方式进行造模，肝肾阴虚证的复合造模多是病证结合的造模。如刘文兰等［32］采用四氯化碳腹腔注射和长期激怒法相结合的方法，建造了急性肝损伤肝肾阴虚证模型，此模型同时具备急性肝损伤病和肝肾阴虚证的特点。俸道荣等［33］通过喂以高脂饲料（含胆固醇2%，猪油10%，胆酸钠0.5%）和复制长期激怒法，建造大鼠高脂血症肝肾阴虚证模型，对大鼠血浆E2、睾酮（testosterone，T）、环磷酸腺苷（cyclic adenosine monophosphate，cAMP）等进行检测，结果显示E2/T比值显著升高，说明高脂血症肝肾阴虚证造模成功。

从既往的实验研究可见各种造模方法都有优缺点，其用药品种的选取和剂量的大小、造模时间的长短、刺激方法的种类等都会对动物模型效果有不同程度的影响，其利弊如何尚需进一步探索和评估。无论是用何种方法建立肝肾阴虚动物模型，只有正确认识实验动物的中医证候，才能更清晰地观察病证结合的动物模型，这是中医动物模型发展的必然趋势。

3 肝肾阴虚的系统生物学研究进展

系统生物学通过代谢组学、蛋白组学、基因组学等技术揭示生物体内各组成成分的相互作用和运行规律，其整体性、动态性与中医基础理论的整体观、辨证观不谋而合。通过系统生物学方法建立抽象的中医证候诊断与客观的量化指标的联系，对实现中医药现代化有深远意义。

3.1 肝肾阴虚的代谢组学研究进展

机体发生的一系列病理变化，其代谢产物也会随之产生相应的变化。通过对组织、尿液或血液等这些生物代谢产物的变化进行数据采集、分析，发现差异表达的多种内源性物质，找到疾病的生物标记物，有助于临床对疾病的诊断与分型，为疾病的药物疗效评价提供丰富的机理信息［34-35］。代谢组学研究中发现在肝脏疾病中具有诊断潜能的生物标记主要集中在脂类、氨基酸类和胆汁酸类等［36］；肾病患者有鞘脂类、类固醇类和胆红素循环等代谢通路紊乱［37］，肝肾阴虚患者常有氨基酸、胆汁酸、类固醇等关键代谢途径的异常。

唐渝璐［38］通过对系统性红斑狼疮患者尿液的代谢物分析发现，肝肾阴虚组20-羟基白三烯E4、苯丙酮酸、泛酸、N-乙酰基磷和S-（羟甲基）谷肮甘肽代谢物含量较脾肾阳虚组低，主要涉及三羧酸循环（tricarboxylic acid cycle，TC Acycle）、苯丙氨酸代谢、脂肪酸和磷酸脂代谢等相关代谢通路；肝肾阴虚组十八烷酸、甘氨酸、N-甲酰犬尿氨酸、α-酮戊二酸、α-羟基马尿酸、柠檬酸三乙酯和岩芹酸代谢物含量较脾肾阳虚组高，主要涉及脂肪酸和苯丙氨酸代谢、色氨酸和丝氨酸代谢和TC Acycle等代谢通路。这为肝肾阴虚和脾肾阳虚证型出现不同临床表现提供了科学依据。王燕等［39］通过对更年期综合征妇女血浆进行代谢组学分析发现，肝肾阴虚型妇女血浆代谢产物中L-高丝氨酸、甘氨酸、组氨酸、尿素、肌醇、肌酸酐、葡萄糖及亚油酸甲酯含量显著高于健康同龄妇女，花生四烯酸、2-苯基丙酸、磷酸肌酸、L-溶血卵磷脂、3-羟基丁酸、乙二酸、壬二酸和亚油酸含量显著低于健康同龄妇女。魏滨等［40］在大肠癌术后和肝癌术后的比较研究显示，两者肝肾阴虚证共同的血浆代谢物是尿素、色氨酸、丙氨酸和甘氨酸，肝肾阴虚证扰动区域均以氨基酸代谢为主，且以氨基酸的降解为侧重点，为临床中医疾病证候的“异病同证”和“异病同治”提供了科学依据。Wang X N等［41］通过对乙型肝炎后肝硬化肝肾阴虚患者的尿液代谢物观察，发现乙型肝炎后肝硬化患者相较于健康人在能量代谢、TC Acycle、氨基酸、胆汁酸、类固醇和肠道微生物代谢等关键代谢途径有异常；而肝肾阴虚组中乌头酸、柠檬酸和2-戊二酸存在着明显改变，为进一步验证和筛选乙型肝炎后肝硬化诊断的潜在生物标志物提供了依据。

3.2 肝肾阴虚的蛋白组学研究进展

蛋白质组是指某一生物体同一时刻全部的蛋白质表达的图谱，可以阐明发病过程、药物作用机制，以及从分子角度寻找与生命现象密切相关的生物标志物。目前蛋白质组学技术也广泛用于不同疾病中医临床证型物质基础探索研究［42］。

季青等［43］研究发现肝肾阴虚证大肠癌和肝癌患者的血浆共同的表达蛋白有8个，包括人激肽酶原1、血红蛋白α2、血红蛋白β、α1微球蛋白/蛋白前体、性激素结合球蛋白、羧肽酶N催化链、重组人丝氨酸蛋白酶抑制因子和间α胰蛋白酶抑制剂重链H1等，这些表达的蛋白与纤维蛋白凝血过程息息相关。Zhai Y Y 等［44］通过检测肝肾阴虚证大鼠血清和尿液，整合潜在代谢物和通路构建相关网络蛋白，得出五种中枢代谢物（花生四烯酸、L-精氨酸、睾酮、牛磺酸和氧戊二酸），它们可能与二至丸对肝肾阴虚证的治疗作用有关。此外还揭示了从疾病基因开始并以代谢物为结束的最短路径，而CAV1和ACO1等衰老基因可能是治疗肝肾阴虚证和解释其病理机制的潜在靶点。Lu Y Y等［45］通过研究慢性乙型肝炎中医证候动态网络生物标记的动态变化，结果表明纤溶酶原和凝血因子Ⅻ在中医证候肝肾阴虚发展过程中均有显著表达，其涉及到纤维蛋白凝块的溶解反应，使得肝肾阴虚证能够较好的区分于肝胆湿热证和肝郁脾虚证。刘友平等［46］通过对慢性乙型肝炎肝肾阴虚证患者血浆的检测，发现了4个差异表达的蛋白质（Apo AⅠ、Apo AⅡ、结合珠蛋白和视黄醇结合蛋白），在一定程度上可以反应肝脏功能受损的情况。

3.3 肝肾阴虚的基因组学研究进展

基因组学是有关基因组建构、变异、重复内容和进化的大规模数据采集、综合研究和技术的发展［47］。基因组图谱可以提供有关体细胞点突变、拷贝数改变、易位和基因融合的临床相关信息。基因组的特征可通过更全面的测序进行检测，并为临床疾病的治疗方案选择提供参考价值［48］。

Weng L等［49］研究表明在具有显著性功能差异的基因中，原发性肝癌肝肾阴虚证相较于非肝肾阴虚证，上调的表达涉及跨膜转运、细胞周期停滞、细胞转录、调控细胞质内Ca2+的释放、核糖核酸（ribonucleic acid，RNA）转位和转移以及诱发凋亡等；下调的表达涉及抗凋亡、协调转录、协调细胞周期和调节细胞免疫应答等。Guan Y等［50］研究显示肝肾阴虚证失调的基因主要涉及干细胞的维持、一氧化氮合成酶调节因子和过氧化物酶的活性等方面的功能，以及细胞周期中肿瘤抑制基因P27磷酸化的调节、信使RNA的多腺苷酸化和色氨酸代谢等信号通路有关。

关于肝肾阴虚的系统生物学研究多集中于临床某病肝肾阴虚的代谢组、蛋白组和基因组等。其研究结果相差甚远，几乎很难见到共同的潜在生物标记物、关键代谢途径、相关网络蛋白、功能差异基因和信号通路等。由此可见，弥补此研究方面的空白可能成为未来研究肝肾阴虚的趋势。

4 小结与展望

综上所述，研究者已从药物和针刺等综合治疗、动物模型、代谢组学、蛋白组学、基因组学等不同层面、不同角度、不同方法对肝肾阴虚证开展了大量研究，探索肝肾阴虚的生物标记物及其分子表达和调控规律。随着个性化治疗要求的不断提高，准确的进行中医辨证分型已成为疾病诊断和治疗的重要环节。但由于其本质极其复杂，仍未形成统一规范的诊断分型标准，致使临床推广较难。而肝肾阴虚诊断分型标准的统一规范，其根本在于明确肝肾阴虚证的物质基础。目前，关于肝肾阴虚证的基础研究专注于动物模型的生理生化指标的变化和药物的作用机制，而临床研究关注药物和针灸的临床治疗效果。两者之间虽有联系，但仍处于分离状态。因此，为提高肝肾阴虚诊断的准确性，应结合临床与基础研究两方面，形成统一的规范化诊断治疗标准，这有助于肝肾阴虚的个性化诊断与治疗，为临床辨证施治提供准确依据，具有临床实用价值的意义。