中国本土化正念课程对孕产妇分娩恐惧干预效果的多中心随机对照研究

2022-08-20王淑蕾刘艳君孙梦云上官芳芳郑睿敏

中国妇幼健康研究 2022年8期

王淑蕾，刘艳君，孙梦云，上官芳芳，郑睿敏

(1.中国疾控中心妇幼保健中心，北京 100101；2.烟台市疾控中心，山东烟台260016；3.首都师范大学，北京 100089)

分娩恐惧是指孕妇对即将到来的分娩感到担心甚至极端焦虑，或有逃避分娩的情绪体验[1]，有分娩恐惧的孕妇通常会伴有睡眠质量低和身体不适等症状[2]。分娩恐惧是影响女性整个孕期乃至产后身心健康的普遍问题，O′Connell等人通过系统回顾和荟萃分析表明，全球孕妇的分娩恐惧发生率为3.7%～43%，总体发病率为14%[3]。中国孕妇分娩恐惧的情况更加严峻，王晓蓉等人的研究表明我国孕产妇分娩恐惧的发生率高达51.9%[4]；孙珂等人对广州市某医院的调查显示孕妇分娩恐惧的发生率为65.4%[5]。分娩恐惧会增加孕产妇负面分娩经历，增加选择性剖宫产和紧急剖宫产的风险，威胁母婴健康[6-7]。因此，降低孕妇的分娩恐惧是一个非常重要的议题。国外已发展出专门针对孕妇群体的正念训练方式——正念分娩与养育课程(mindfulness-based childbirth and parenting，MBCP)，并已有大量研究表明MBCP能够有效改善孕妇焦虑、抑郁、分娩恐惧等负性情绪[8-10]。为改善中国孕产妇心理健康状态，满足中国孕产妇实际需求，本研究团队对 MBCP 课程进行了中国本土化调整，开发了中国本土化幸福孕育(happiness pregnant birth parenting，HPBP)课程[11]。本文旨在探究HPBP课程对我国孕产妇提高正念水平、改善分娩恐惧的效果。

1资料与方法

1.1研究对象

本研究选取四川省妇幼保健院、山东省妇幼保健院、河南省妇幼保健院和洛阳市妇女儿童医疗保健中心4家现场单位的孕妇为研究对象。纳入标准：本地常住单胎初产妇，孕满 18～32周，无严重妊娠合并症和并发症，在干预前1周内(基线测评)分娩恐惧问卷得分大于27分，无冥想经验，具有自主生活能力，具备高中及以上文化程度，有中文读写和理解能力，能够正常参加课程，在上述目标医院建档，并计划在目标医院进行产前检查、住院分娩及产后复查，知情同意并自愿配合完成所有调查内容。排除标准：现患有严重精神疾病、有癫痫病史或反复流产及早产史；目前正在进行心理治疗，或正在服用精神类药物。将符合标准的孕妇通过随机数字表法分入干预组和对照组，本研究经过中国疾病预防控制中心妇幼保健中心伦理委员会审查(编号：FY2018-30)，并在研究对象签署知情同意书后开展，对个人信息保密。

1.2研究方法

①干预组：采用2天现场+21天网络的干预模式，研究对象接受周末连续两天的现场HPBP课程干预。课程内容主要包括：觉察呼吸、躯体扫描、进食葡萄干练习、静坐练习、觉察伸展练习、愉悦和不愉悦事件讨论、冰水练习等。课程由两名具备丰富授课经验的师资人员授课。在2天现场课程完成之后，参与者通过微信打卡程序，利用录制好的音频指导语进行21天的自我练习，研究人员通过微信打卡程序，监测和管理研究对象练习完成情况。②对照组：通过微信打卡程序，接受21天微视频形式的常规孕期保健教育，课程内容包括与孕期和产后有关的生理和心理保健知识，以及自我护理技能。

1.3研究内容

1.3.1人口学特征

本研究涉及的人口学资料包括：研究对象的年龄、孕周、居住地、文化程度、有无流产史、就业情况、怀孕方式等。在研究对象入组时，由研究对象自行在基本信息调查表中填写完成，并由研究人员对其逻辑性和完整性进行核对。

1.3.2正念水平

本研究采用正念五因素量表(five facets mindfulness questionnaire，FFMQ)评价研究对象的正念水平，作为干预方案起效的操作性检验。入组后，在干预前一周内进行干预前测评(基线测评)，干预后一周内进行干预后测评。FFMQ量表由Baer等人在2006年编制[12]，本研究采用的是Deng等人在2011年修订的中文版[13]，共有39道题目，包括5个分量表：观察、描述、不评判、不反应、觉知地行动。量表每道题目为5点评分(1～5分)，总分越高则正念水平越高。本研究中该量表的内部一致性系数为0.79，5个分量表的内部一致性系数为0.65～0.85。

1.3.3分娩恐惧

采用分娩态度问卷(childbirth attitude questionnaire，CAQ)对研究对象的分娩恐惧状态进行测评。入组后，在干预前一周内进行干预前测评(基线测评)，干预后一周内进行干预后测评。CAQ由Tanglakmankhong于2011年在Areskog等人的研究基础上改编而来，用于评估孕妇在分娩前对分娩的恐惧、焦虑、担心等相关情绪体验[14-15]。本研究采用的是危娟等人在2016年修订的中文版，量表共16道题目，包括4个分量表：对分娩时失去控制的恐惧、对孩子健康的恐惧、对医院干预与环境的恐惧、对疼痛伤害的恐惧。每题1～4级评分，总分为16～64分，得分越高表明分娩恐惧程度越严重，得分16～27分代表无，28～39分代表轻度，40～51分代表中度，52～64分代表高度[16]。本研究中该量表内部一致性系数为0.94，四个维度的内部一致性系数为0.66～0.86。

1.4统计方法

2结果

2.1研究干预完成情况

选取入组的90例对象进行研究，其中干预组46例，5例研究对象未完成试验；对照组44例，7例研究对象未完成试验，总体失访率为13.33%。综上，本研究共计78例研究对象完成试验，进入数据分析。经检验，该78名孕妇和未进入数据分析的12名孕妇的人口学特征间的差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2两组人口学特征及基线资料比较

进入数据分析的干预组孕妇共41例，对照组37例。两组孕妇的人口学特征、正念水平和分娩恐惧基线测评结果间的差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 干预组与对照组孕妇人口学特征及基线水平比较

项目干预组(n=41)对照组(n=37)t/χ2P就业情况2.700.10 就业31(77.50)32(91.43) 未就业9(22.50)3(8.57)怀孕方式—0.71 a 自然怀孕39(97.50)34(97.14) 医学助孕1(2.50)1(2.86)

2.3干预前后两组FFMQ得分的组内和组间比较

通过对干预前后孕妇FFMQ测评结果比较发现，干预组孕妇干预后的FFMQ总分和不反应维度得分较之前提高，差异有统计学意义(t值分别是-2.96、-3.22，P<0.05)。对照组孕妇干预后的FFMQ总分以及描述、觉知地行动两个维度得分较之前下降，差异有统计学意义(t值分别是2.65、2.08、3.45，P<0.05)，见表2。

表2 干预前后两组孕妇FFMQ得分的组内比较

对两组孕妇FFMQ前后测的得分差值进行比较发现，干预组孕妇FFMQ总分差值以及描述、觉知地行动两个维度得分差值均高于对照组，差异有统计学意义(t值分别是3.95、2.15、2.63，P<0.05)，见表3。

表3 两组孕妇FFMQ前后测得分差值的组间比较

2.4干预前后两组CAQ得分的组内和组间比较

通过对干预前后两组CAQ测评结果比较发现，干预结束后干预组孕妇的第1、2、5～12、15、16题，以及CAQ总分、对分娩失去控制的恐惧、对孩子健康的恐惧和对疼痛伤害维度的得分较前降低，差异有统计学意义(t值分别是2.13、4.50、8.15、3.15、2.69、4.73、2.40、2.13、3.82、4.84、2.40、3.76、5.22、4.51、3.00、4.02,P<0.05)；对照组仅在第11题显著下降(t=2.50，P<0.05)，见表4。

表4 干预前后两组孕妇CAQ得分的组内比较

对两组孕妇CAQ前后测得分差值(后测得分减前测得分)进行比较，结果显示干预组孕妇的第2、5、8、16题及对分娩失去控制的恐惧维度前后得分差值高于对照组(t值分别是-2.30、-3.58、-2.15、-2.29、-3.18，P<0.05)，CAQ总分及其他维度得分的差异无统计学意义(P>0.05)，详见表5。

表5 两组孕妇CAQ前后测得分差值的组间比较

项目干预组(n=41)对照组(n=37)tP11-0.46±0.78-0.41±0.99-0.290.7712-0.54±0.71-0.19±0.97-1.790.0813-0.22±0.96-0.16±0.76-0.290.7714-0.17±0.80-0.03±0.96-0.720.4715-0.29±0.78-0.03±0.87-1.420.1616-0.73±1.25-0.16±0.90-2.290.03CAQ总分-6.02±7.39-2.59±10.94-1.610.11对分娩失去控制的恐惧-2.2±2.04-0.35±2.95-3.18<0.01对医院干预与环境的恐惧-0.49±1.72-0.16±1.74-0.830.41对孩子健康的恐惧-1.63±2.77-1.35±4.54-0.330.74对疼痛伤害的恐惧-1.71±2.35-0.73±3.05-1.570.12

3讨论

3.1 HPBP课程对孕妇正念水平的影响

本研究为多中心随机对照研究，采用本土化的HPBP课程对有分娩恐惧的孕妇进行干预，结果显示HPBP课程显著提高了干预组孕妇的正念水平，其中干预组干预后正念总分和不反应维度得分提高，干预组的FFMQ总分差值以及描述、觉知地行动两维度前后测得分差值均显著高于对照组。这与国内外大多数研究发现较一致：王玉正等人[17]通过随机对照研究发现，干预组经过8周的正念训练后，正念总分、观察、不判断、不反应得分显著提升；Duncan等人[18]对27名孕晚期孕妇进行为期9周的MBCP干预，发现干预后有效提高了孕妇的正念水平以及不判断和不反应维度的得分。本研究干预时间为2天全天课程加21天网络指导语自我练习，虽然干预时间不长，但依然有效提高了孕妇的正念水平。

3.2 HPBP课程对孕妇分娩恐惧的影响

本研究发现HPBP课程能较好缓解有分娩恐惧孕妇的心理状态，这与在美国进行的小样本量(n=30)随机对照试验[19]和荷兰进行的正念分娩教育课程研究[20]结果相一致。干预后孕妇对分娩时失去控制的恐惧显著降低，且与对照组该维度前后测的差值有显著差异。对事物的控制感往往影响着一个人的安全感，而安全感作为人最基本的需求，若无法满足，将带给个体非常大的焦虑情绪。柳泽琴等人[21]通过研究分娩控制感与分娩结局的关系，发现提高孕妇的分娩控制感有助于更好的分娩。此外，研究发现干预组孕妇干预后的分娩恐惧总分、对孩子健康的恐惧和对疼痛伤害的恐惧维度也显著降低，通过该课程，孕妈妈增强了独自面对分娩过程的信心。这可能与在该课程中夫妻之间的支持与陪伴，以及母婴之间更深的联结感增强有关。由于对照组同期做了常规孕产期健康教育干预，同时也有微信群的同伴支持效应，其对即将到来的分娩过程认知水平提高，在一定程度上减少了对以上两个维度的认知恐惧，从而使两组孕妇的差距缩减，因此研究结果显示干预组CAQ降低分值虽然大于对照组，但尚未达到统计学差异。

3.3 HPBP课程改善孕妇分娩恐惧可能的机制探讨

本研究显示，HPBP课程有效提高了孕妇对情绪或想法的不评判及不反应的技能，这些技能可以拓展个体对当下的注意，从而促进对想法和情绪体验有更多的觉知。正念训练所强调的“以不评价、接受和觉知当下的态度”可以促进孕妇培育出一种对自己的慈悲、宽容和同情，体验到同自己及胎儿关系的安全感，也可以将这种感觉带入到和他人的关系之中。因此，HPBP课程改善分娩恐惧的原因之一可能是正念干预后孕妇的正念水平提高，正念水平高的孕妇对孕期激素变化导致的情绪波动和分娩过程中可能发生的不确定性事件持接纳态度，并不试图控制和改变，因而降低了分娩恐惧。此外，刘艳君等人[22]发现孕妇自我效能感在孕妇正念水平和分娩恐惧间起中介作用，即正念干预通过提高孕妇自我效能感，间接降低了分娩恐惧水平，这也可能是本课程起效的机制之一。