颌面缺损修复效果欠佳的有关医源性因素讨论(二)

冯志宏 谢瑞 刘欢 王婉蓉 赵铱民

1. 710032 西安， 军事口腔医学国家重点实验室， 国家口腔疾病临床医学研究中心， 陕西省口腔医学重点实验室， 空军军医大学第三附属医院修复科; 2. 第三军医大学新桥医院

上颌骨及软腭缺损后，不仅影响患者的吞咽功能，还会严重影响患者发音功能，导致语音模糊不清。因此，上颌骨、软腭缺损的赝复体修复对于恢复患者正常语言和吞咽功能，促进其心理健康具有至关重要的作用。下颌牙槽骨缺损后，需要尽可能恢复缺失的牙列以恢复咀嚼功能[1]。

但由于外科医师与赝复医师之间尚未建立良好的术前沟通机制，导致出现了一些不利于赝复修复的颌骨及软腭缺损。使得赝复医师不能为患者提供良好的赝复体制作，从而在一定程度上影响了治疗效果。本文通过对四类术后需要赝复体修复患者的描述，提出了影响赝复体制作的不足之处，并初步探讨了有关的改进方法，以期能为该类患者提供更佳的综合治疗[2]。

1 上颌骨切除术后张口受限，不能顺利进行口内操作治疗

口腔内的治疗均需患者具有良好的开口度，医师才能在患者口内进行基牙预备、制取印模等操作。当开口度小于2.0 cm时， 将影响印模的制取和赝复体取戴，虽可以使用分层、分段等印模方式[1]，但效果会受到影响。即使想使用口内扫描仪制取光学印模，也需将扫描仪工作末端能伸入口内[3-5]。赝复体较常规可摘义齿体积大的多，要想顺利摘戴也需要良好的开口度。而一旦张口受限已经形成，再嘱患者行张口训练，则会增加患者痛苦，且需要较长的时间，必要时还需辅以疤痕松解手术(图 1)。而张口受限多是由于患者在术后未能及时在外科医师正确指导下进行开口训练所导致。

图 1 A: 开口受限，上下颌牙列间隙不足1 cm； B: 赝复体的阻塞器部分要伸入缺损腔，高度(黄色箭头所示)远高于常规义齿,所以赝复体将不能顺利摘戴。

有关建议: 针对上颌骨全切或次全切患者，应及时、正确、充分地进行开口训练。一般于术后5～7 d，无活动性出血后即可开始开口训练。建议使用专用的金属开口器或橡胶的梯形支撑器，使用金属开口器时，建议在其末端接触牙齿的部分缠绕纱布或套上专用的橡胶套，避免导致牙隐裂、折裂等牙齿硬组织损伤。无论采用那种开口器，均建议使用同侧上下颌后牙区多个牙齿进行训练，这就要求将开口器长轴与牙列近远中向基本平行置于上下颌牙列之间。务必避免使用上下颌某一对牙齿进行开口训练，尤其不能使用前牙进行开口训练。否则，极易出现因开口训练而导致牙齿松动无法保留的现象(图 2)。不建议使用螺旋形开口器，该开口器前端太细，而后端太粗，即使沿着后牙区牙列近远中向置于上下颌牙列之间，易出现前牙区的牙齿能接触开口器，而尖端因为太细，不能接触到牙列，而起不到支撑作用。当遇到上颌(下颌)无牙颌患者、或大范围游离端缺失患者时，建议术前制作全口义齿或可摘义齿，便于术后利用余留侧人工牙列进行开口训练。最为棘手的则是双侧上颌骨全切病例，因缺少支撑结构，而无法进行有效地被动式开口训练，此时更需要外科医师及时指导患者进行自主的开口训练，比如每天自行大张口练习，或通过下拉下颌进行辅助开口训练。另外，颌骨切除术后需要放疗的患者，更要注意加强及时、充分、正确的张口训练，并一直持续到放疗结束后6～8 个月时间，直至患者张口度不再减小为止。所以，针对有可能术后开口受限的患者，最主要的是外科医师要有术后及时、正确、充分地指导患者进行开口训练的理念，尽可能确保患者保持良好的开口度，才能为后期制作良好的赝复体、患者顺利地摘戴赝复体创造条件。

图 2 A: 金属丁字开口器； B: 硅胶咬合垫； C: 开口器长轴与后牙区牙列近远中向平行，才能利用上下颌牙列的多个后牙进行开口训练； D: 切勿使用前牙进行张口训练； E: 切勿使用某一对上下颌后牙进行张口训练

2 上颌骨切除术后上唇塌陷，向上挛缩，赝复体不能良好地恢复该区域面容

上颌骨切除后，由于上唇丧失了牙槽骨及牙列的支撑而塌陷，且因前庭沟切口处疤痕收缩导致上唇向上挛缩，赝复体修复后，人工牙暴露较多，唇红部分内卷，与健侧不对称。即使进行赝复体修复，亦不能良好地恢复该区域的面容(图3)。这是大部分患者，尤其是中青年女性患者难以接受的缺陷。而这一缺陷是不能通过制作赝复体进行支撑来恢复如初的，因为赝复体不能撑开已形成的疤痕，如在该区域赝复体支撑较紧，会导致该区域压迫性疼痛，甚至溃烂。所以，部分医师描述的“上唇的塌陷挛缩通过制作赝复体撑起来就恢复了”的这一观点是不客观的。

图 3 A: 患者左侧上颌骨缺损，已行赝复体修复。但仍可见该侧上唇向上挛缩，唇红部分内卷，该侧人工牙暴露较多(黄色边框内所示)，口裂明显向上歪斜； B: 侧面观时，该侧上唇仍塌陷明显(黄色边框内所示)； C: 右侧上颌骨缺损，上唇塌陷，向上挛缩，口裂明显向上歪斜(黄色边框内所示)

有关建议:为防止上颌骨切除术后前庭沟切口处、颊部创面形成坚硬的疤痕组织索牵拉上唇，导致其塌陷、向上挛缩。部分外科医师采取刃厚皮片移植的方式覆盖创面，以期预防疤痕形成。但刃厚皮片虽较易成活，供区创伤小，但其极易黏膜化，最终无法起到预防疤痕形成的效果，也就不能有效预防上唇塌陷挛缩。另一个值得关注的现象是，即使不进行任何组织移植覆盖创面，在术后碘仿纱布团填塞缺损腔期间，均能将面型支撑的非常好，且患者不会感觉任何压迫性疼痛。而一旦拆除碘仿纱布团，创口暴露于口腔内，疤痕则很快形成，开始出现上唇塌陷挛缩。因此，建议在前庭沟切口及颊部创面处覆盖至少中厚断层甚至全层皮片，如颊部创面较深，甚至可采取带有皮下组织的皮瓣移植进行覆盖。并在早期通过碘仿纱布团进行填塞，支撑至正常面部轮廓。且填塞至少2～3 周，中间每隔7～10 d更换碘仿纱布团。确保移植组织在支撑至正常面型的前提下愈合成活。但压迫不要太重，以防止组织缺血。碘仿纱布团的存在使其处在湿润的环境中，而非暴露于空气中引起其挛缩。并在2～3 周后，取出碘仿纱布团时，进行口腔印模制取，以制作临时赝复体。印模制取完毕，及时更换新的碘仿纱布团，以支撑面型。待临时赝复体制作完成后，再取出碘仿纱布团，戴入赝复体[6-7](图4)。如切除范围累及眶底、颧骨等，则需先行眶底重建，肌皮瓣复合植入物恢复颧骨区域外形。余留缺损再行赝复体修复。

图 4 A: 患者左侧上颌骨缺损，前庭沟切口、颊部创面已行全厚皮片移植(黄色边框内所示)。移植皮片采用碘仿纱布团加压支撑至4 周，每周更换1 次； B: 赝复体修复后，即使采用上唇正中切口，上唇仍保持良好的突度及外形，未见挛缩等畸形(黄色边框内所示)

3 缺损涉及软腭时，余留少量无意义的组织，影响赝复体伸入缺损腔

当手术切除范围累及大部分软腭组织时，往往需要通过软腭赝复体恢复患者的吞咽及发音功能。软腭赝复体需伸入到软腭缺损腔内，在患者最大程度地低头、摆头、吞咽等功能运动时，赝复体与软腭缺损腔的后壁及侧壁达到适宜的接触，才能良好地重建腭咽闭合，从而修复患者的发音及吞咽功能(图 5)。但部分医师在手术时，仍保留了少量的软腭组织。其不但不具备任何生理功能，还在一定程度上阻碍了赝复体顺利地伸入软腭缺损腔，而影响最终的修复效果。部分残留的软组织可随意摆动，刺激腭咽部，引起患者恶心等不适症状(图 6)。

图 5 A: 左侧硬腭、软腭联合缺损，软腭缺损腔内无残留的无意义的软组织； B: 软腭赝复体； C: 软腭赝复体戴入口内，赝复体能顺利伸入到软腭缺损腔内

有关建议:根据手术治疗需求，在确保切除肿瘤组织的前提下，明确余留软腭组织是否具有保留价值。腭帆提肌和悬雍垂肌是腭咽闭合时最重要的肌肉。腭帆提肌起于咽鼓管的后中侧、颞骨下表面坚硬的部位，附着在软腭中间三分之一处，收缩时使软腭向后向上拉升以接触后咽壁与侧咽壁，实现腭咽闭合。悬雍垂肌起于腭腱膜的前部，附着在腭悬壅垂(软腭之后中部之悬垂物)，收缩时使软腭的中间三分之一增厚并且拉伸，幅度可至13%～28%。软腭切除范围及修复方式与累及的腭帆提肌及悬雍垂肌的范围密切相关。左右方向观，由是否超过中线(即腭帆提肌是否被切除一半以上)来决定，未超过中线，建议皮瓣重建缺损，此时残余的腭帆提肌仍可牵拉皮瓣以基本完成腭咽闭合功能。超过中线，相当于双侧腭帆提肌被切除，建议切除全部软腭，并以软腭赝复体进行修复。前后方向观，如切除范围向后延伸，包括软腭中段三分之一(该区主要是腭帆提肌)，则手术切除范围应扩大，切除其余的后三分之一软腭，因其无任何生理意义，且会阻挡赝复体伸入缺损腔。即使保留了后三分之一，其也会被创口疤痕收缩向前牵拉移位，形成继发性软腭缺损，对腭咽闭合起不到任何作用(图 7)。如切除范围仅限于悬壅垂末端，可采用游离皮瓣修补[8-9]。

4 牙槽骨部分切除，覆盖软组织均为非角化黏膜，赝复体修复后易压痛

当手术范围仅累及牙槽骨时，余留基骨被非角化黏膜覆盖。非角化黏膜不能承受较大的咀嚼压力，因此赝复体修复后的咀嚼功能恢复欠佳。且受压后，非角化黏膜易出现压痛。

有关建议:针对该类患者，如果切除范围较为精准，建议从上腭部取对应的角化黏膜及黏膜下结缔组织，进行手术同期移植。以获得含有结缔组织的角化黏膜，即使仍进行常规赝复体修复，角化黏膜耐磨、耐压性能优越，均能良好地恢复咀嚼功能。如基骨的骨量充足，则也可以在CAD/CAM导板的辅助下，同期植入牙种植体，并行带有结缔组织的角化龈移植，确保植体穿出位置周围具有至少2 mm宽的角化龈。如植体数量及尺寸允许，则可实现种植支持式固定义齿修复(图 9)。如植体数量及尺寸不足，则可考虑种植辅助式赝复体修复。如术后需进行放疗，最好能在植体植入1 个月后开始，此时已形成初步的骨结合。同时，采用调强放疗技术，减小植体周围的剂量。颌骨切除同期植入种植体后再行放疗的观点已得到越来越多的认同。

图 8 A,B: 下颌牙槽骨部分缺损，基骨得以保存，但基骨被非角化黏膜覆盖(黄色边框内所示)； C: 已行赝复体修复，但赝复体与非角化黏膜接触(黄色箭头所示)，受压易疼痛

图 9 A: 上颌牙槽骨部分缺损，基骨表面已行带有结缔组织的角化龈移植(黄色边框内所示)； B: 余留基骨骨量允许植入牙种植体； C: 种植体支持式固定修复体修复牙槽骨缺损及牙列缺损(黄色边框内所示)，修复牙槽骨缺损部分行良好的染色，基本与患者的牙龈颜色一致

综上所述，本文主要围绕四类涉及上颌骨、软腭及部分牙槽骨切除术后需要进行赝复体、种植义齿、或常规义齿修复的病例，集中讨论了因前期手术治疗、围手术期指导欠妥，导致术后上唇塌陷、向上挛缩等不良效果。或因术前与赝复医师未进行术后有关修复重建事项的充分交流，导致手术时重点考虑切除肿瘤，并过于遵循“保存”自体组织的原则，导致术后余留的、无生理意义的组织妨碍了赝复体的制作，从而影响了修复效果。

这就要求外科医师在熟练掌握外科理论及技术的同时，需具备一定的术后重建修复知识，或与赝复医师、放化疗医师等相关医师或科室建立密切联系，建立全局观。在确保肿瘤组织切除干净的前提下，遵循修复(重建)指引手术(种植)的理念，将术后修复重建方案与手术进行统一协调规划，为该类颌面缺损患者的术后修复创造最佳的条件，争取最佳的修复重建效果。随着计算机技术的发展及其在颌面缺损修复重建领域的应用，颌面缺损修复重建已逐步进入精准诊疗时代，利用计算机辅助手术规划、导板或虚拟现实指导各种自体骨及软组织移植、种植体植入等已能达到较高的精度，加以种植体支持、固位与稳定的赝复体修复，颌骨缺损已能实现较为理想的功能重建[10]。但仍需颌面缺损修复重建相关的医师团队在术前进行充分的沟通，确定综合的、完善的诊疗方案，尽可能避免医源性因素导致的术后修复重建效果欠佳的现象[11]。其中，多学科联合会诊(multi-disciplinary team，MDT)即是非常好的一种模式。针对该类患者，在MDT的诊疗模式之下，来自肿瘤外科、肿瘤内科、肿瘤放疗科、放射科、病理科、内镜中心及修复医师等科室的专家组成一个比较固定的诊疗团队，共同分析病史、分析病情、明确诊断，最重要的是制定综合、完善、序列的诊疗方案，且能够得到非常有效地执行。所以，不仅可以减少患者等候治疗的时间，甚至可以节省医疗费用，最重要的是可以有效地提高患者的诊疗效果，延长生存时间，提高生活质量。同时MDT团队还将定期对患者的治疗反馈进行质量评估和优化，不断修正现有的诊疗模式。使其越来越完善，为患者提供越来越优质的诊疗救治。