PD1（-）患者非浸润性膀胱肿瘤行新辅助治疗效果的评估

柴旺,高静（天津市黄河医院,天津 300110）

非浸润性膀胱肿瘤以手术治疗为主要手段，可有效切除病灶，改善膀胱功能，但不足的是，患者术后的复发率较高，可达50%-70%，而该疾病复发会严重影响生存率，导致患者预后变差[1]。为了降低复发率，术后辅助治疗成为临床常用疗法，但因为证据级别不高，辅助化疗尚不能作为非浸润性膀胱肿瘤术后的标准治疗方案[2]。新辅助治疗常被用于治疗病灶面积较大、预估手术治疗无法确保无病灶残留的病例，属于一种探索性治疗方法，其疗效尚未明确，有待进一步验证[3]。近几年来，膀胱肿瘤的细胞免疫学治疗备受关注。已有文献报道指出，程序性死亡分子l（PD-1）和肿瘤表层的程序性细胞死亡配体1（PDL1）结合后，可起到抑制T细胞活化信号的作用，因此能抑制T细胞杀伤功能，在肿瘤的免疫逃逸中起到了非常重要的作用[4]。本研究对PD-1在非浸润性膀胱肿瘤患者新辅助治疗效果评估中的应用进行分析，旨在探讨一种有效的免疫治疗靶点，为临床制定治疗方案提供参考依据，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本院2018年10月-2019年10月收治的52例非浸润性膀胱肿瘤患者。纳入标准：①年龄38-89岁；②经病理检查证实，符合临床诊断标准；③初诊治；④预计生存期＞1年；⑤自愿参与研究。排除标准：①伴有严重脏器疾病；②严重泌尿系统感染；③合并其他肿瘤；④凝血功能障碍者；⑤免疫系统疾病；⑥精神疾病、认知功能障碍者；⑦妊娠与哺乳期妇女；⑧对研究药物过敏者。患者中，男38例，女14例；年龄38-89岁，平均（58.22±10.37）岁；病程3-8个月，平均（5.25±1.47）个月；肿瘤直径0.3-3.5cm，平均（1.71±0.53）cm；肿瘤数目：单发14例，多发38例；疾病类型：高级别尿路上皮癌29例，低级别尿路上皮癌16例，原位癌7例；病理分期：Ta期36例，T1期16例。

1.2 新辅助治疗方法 治疗前1天行肝肾功能及血常规等检查。进行化疗前30min，静推地塞米松磷酸钠注射液5mg，肌注苯海拉明注射液20mg。之后静滴吉西他滨800-1000mg/m²，于30min内滴完；静滴顺铂25mg/m²，并于治疗的第1-3天予以1000-2000ml生理盐水、1000ml葡萄糖氯化钠溶液进行水化处理，以降低顺铂的毒性反应。化疗治疗后30min，静滴昂丹司琼8mg，以防呕吐。治疗期间监测肝肾功能与血常规，根据检查结果适当调整化疗药物过量；21d为一个治疗周期，共治疗3-4个周期。

1.3 PD-1检测 收集患者的膀胱组织病理标本，以4%甲醇固定，石蜡包埋，切片，HE染色。免疫组化运用En Vision法：石蜡标本经二甲苯脱蜡，梯度酒精脱水，以柠檬酸盐修复液进行抗原修复，经过氧化氢水溶液处理后滴加一抗，二抗室温孵育1-2h，染色后于光镜下观察。PD-1克隆号为UMAB199，源于北京中杉生物技术有限公司，以已知阳性切片为阳性对照，PBs代替一抗作阴性对照。检测结果由2名高年资病理专科医生进行独立判断，意见不一致时协商后统一。以细胞膜/细胞质呈棕黄色至棕褐色为阳性表达。PD-1表达于间质浸润淋巴细胞，以阳性细胞数≥5%视为阳性。

1.4 观察指标 （1）疗效。判定结果分为：①完全缓解：病灶完全消失；②部分缓解：病灶长径和缩小＞30%；③疾病稳定：病灶长径和缩小≤30%，增长＜20%；④疾病进展：病灶长径和增长＞20%甚至出现新病灶；缓解率=（完全缓解+部分缓解）/n×100%，控制率=（完全缓解+部分缓解+疾病稳定）/n×100%[5]。（2）预后情况。对患者随访3年，记录复发例数，计算复发率。（3）统计PD-1阳性表达率。将PD-1阳性表达者纳入阳性组，将PD-1阴性表达者纳入阴性组，对比两组患者的疗效及预后情况。

1.5 统计学方法 运用SPSS20.0软件处理数据，计数资料以%表示，行χ2检验，P＜0.05提示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效与预后情况分析 5 2 例患者中，完全缓解1 7 例（32.69%），部分缓解22例（42.31%），疾病稳定9例（17.31%），疾病进展4例（7.69%），缓解率为75.00%（39/52），控制率为92.31%（48/52）；复发9例，复发率为17.31%。

2.2 PD-1阳性表达率 52例患者中，PD-1阳性表达32例，阳性表达率为61.54%。

2.3 阳性组与阴性组的疗效及预后情况对比 阳性组疗效的缓解率与控制率均低于阴性组，P＜0.05；复发率高于阴性组，P＜0.05。见表1。

表1 阳性组与阴性组的疗效及预后情况对比[n(%)]

3 讨论

膀胱肿瘤属于临床上一种常见的泌尿外科肿瘤，病灶位于膀胱黏膜，膀胱黏膜病变是其主要发病原因[6]。膀胱肿瘤的患病率高，在各类恶性肿瘤中排名第11位，且其患病率在近几年出现逐渐升高的趋势，分析原因，和人们生活水平的提高、工作压力的增加以及作息时间与饮食习惯的变化有一定的相关性[7]。该病可发生于任何年龄层人群中，尤其以40岁以上中老年人最为高发，且年龄越大患病风险越高，预后也越差；男性患者多于女性患者[8]。非浸润性膀胱肿瘤是膀胱肿瘤的主要类型之一，指病变组织未浸润至膀胱肌层。非浸润性膀胱肿瘤的临床症状以血尿、尿频、尿急、排尿困难等为主，会严重影响患者的生活质量与生命安全，应及早诊治[9]。

新辅助治疗常用药为吉西他滨与顺铂。吉西他滨是一种特异性抗肿瘤药物，可破坏、杀灭S期细胞，能抑制细胞增殖，阻碍病情恶化，其在多种恶性肿瘤的治疗中均可发挥一定的疗效，用于治疗非浸润性膀胱肿瘤的主要作用机制是：抑制癌细胞DNA合成、复制，药物进入体内后会形成二磷盐酸与三磷盐酸，可抑制蛋白质合成，促进癌细胞死亡[10]。顺铂是一种作用较强的广谱抗癌药物，可破坏DNA复制的细胞毒作用，且能刺激机体免疫，以此达到抗癌的作用。两种药物联合应用，能够有效预防肿瘤复发及淋巴转移。本研究结果显示，52例患者临床疗效的缓解率与控制率分别为75.00%、92.31%，复发率为17.31%，提示新辅助治疗可获得较好的疗效，复发率较低。

PD-1/PD-L1通路是调节肿瘤免疫逃逸的主要通路，而免疫逃逸是肿瘤发生的重要机制。有研究报道指出，PD-1在诸多肿瘤细胞中的表达上调，是肿瘤免疫逃逸发生的促进因素[11]。景琼[4]等人研究发现，PD-1表达增加可作为预测膀胱癌患者预后的参考指标，有助于对术后复发高危患者的筛查。本研究结果显示，52例患者的PD-1阳性表达率为61.54%，提示PD-1在非浸润性膀胱肿瘤患者中多呈阳性表达；而阳性组与阴性组的疗效与预后情况对比显示，阳性组的缓解率与控制率均低于阴性组，复发率高于阴性组，提示PD-1表达水平与非浸润性膀胱肿瘤患者新辅助治疗的疗效及预后之间存在一定的相关性。

综上所述，非浸润性膀胱肿瘤患者采用新辅助治疗的效果较好，3年无进展生存率尚可；非浸润性膀胱肿瘤患者的PD-1阳性表达率较高，且其表达水平与新辅助治疗效果及预后存在一定的相关性，可作为临床疗效预测的一项重要指标，值得在临床中推广。