剖宫产与经阴道分娩新生儿脐动脉血气对比分析

孙小卫,冷丽丽,王俊云（北京市昌平区医院,北京 102200）

应用Apgar评分进行新生儿窒息程度的评估和诊断，是直接观察得到的主观性指标。近年来，脐动脉血气分析越来越多地被推荐作为新生儿窒息评定的客观指标[1-6]。新生儿脐动脉血气分析已成为新生儿窒息诊断、胎儿宫内氧合代谢评估的重要指标之一。本研究通过对足月妊娠剖宫产分娩和经阴道分娩的新生儿脐动脉血气数值对比分析，同时根据2016年中华围产医学会新生儿复苏学组发布的新生儿窒息诊断的专家共识，以pH＜7.2为低pH值，新生儿出生后1分钟Apgar评分≤7分为低Apgar评分[4]，进行组间对比，讨论不同分娩方式对胎儿缺氧、酸血症发生方面的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2021年1月-2021年8月，在我院分娩的37-41周足月新生儿病例377例，按照分娩方式不同分为剖宫产分娩组222例和经阴道分娩组155例。入组标准：①孕妇年龄小于40周岁；②37-41周足月妊娠；③单胎；④新生儿监护人知情同意；⑤临床资料完整。排除标准：①双胎妊娠；②早产儿；③产妇伴有妊娠期高血压，妊娠期糖尿病，甲状腺功能减退等妊娠合并症；④胎儿畸形或宫内异常；⑤产程中的急诊剖宫产；⑥临床资料不完整。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 方法 新生儿娩出后，断脐，近胎儿侧，用肝素化的BD动脉采血针，穿刺留取脐动脉血0.5-1ml，避免抽吸空气气泡，快速混匀标本，产房内做血气分析，取血后即刻检测，最晚20分钟内完成检测。标本以EDANi15血气生化分析仪器进行检测。

1.3 观察指标 记录新生儿Apgar评分、脐血pH值、二氧化碳分压PaCO2，氧分压PaO2，乳酸 Lac、碱剩余BE、标准碳酸氢根SB。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0对数据进行统计学分析。计量资料以(±s)表示，组间两两比较采用独立样本t检验。计数资料以[n(%)]表示，两组之间进行χ2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕妇一般情况比较 年龄，孕周，新生儿出生体重，新生儿出生后1分钟、5分钟、10分钟Apgar评分进行比较，P＞0.05，差异无统计学意义。见表1。

表1 两组孕妇年龄、孕周、新生儿体重、Apgar评分（1分钟、5分钟、10分钟）比较(±s)

项目 剖宫产（n=222） 经阴道分娩（n=155） P年龄 31.41±3.86 30.77±4.30 0.128孕周 38.21±0.94 39.00±1.20 0.089出生体重 3267.70±481.25 3263.9±483.74 0.940 Apgar1 9.90±0.83 9.96±0.22 0.347 Apgar5 9.96±0.43 9.99±0.08 0.331 Apgar10 9.98±0.28 10±0.00 0.313

2.2 两组新生儿脐动脉血气分析结果比较 剖宫产分娩组的新生儿脐动脉血pH值、Lac值、SB值、BE值均高于经阴道分娩组，差异有统计学意义。剖宫产分娩组PaCO2低于经阴道分娩组，PaO2高于经阴道分娩组，差异有统计学意义，P＜0.05。见表2。

表2 剖宫产分娩与经阴道分娩胎儿脐动脉血气值比较(±s)

表2 剖宫产分娩与经阴道分娩胎儿脐动脉血气值比较(±s)

项目 剖宫产（n=222） 经阴道分娩（n=155） P pH 7.34±0.07 7.30±0.76 0.000 PaCO2 34.13±12.44 38.70±12.42 0.001 Pa02 26.98±7.36 23.39±5.50 0.003 Lac 4.24±1.60 2.43±1.69 0.000 BE -3.39±3.07 -6.08±3.33 0.000 SB 21.94±4.30 20.01±2.95 0.000

2.3 两组新生儿低Apgar评分和低pH值发生率比较 两组新生儿出生后1分钟Apgar评分≤7分（低Apgar评分表示）发生率进行比较，没有统计学差异，P＞0.05。两组脐血pH＜7.2（低pH值表示）发生率进行比较，剖宫产分娩组低pH值发生率小于经阴道分娩组，有统计学差异，P＜0.05。见表3。

表3 剖宫产分娩与经阴道分娩低Apgar评分和低pH值发生率比较[n(%)]

3 讨论

多年以来，临床一直应用Apgar评分进行新生儿窒息程度的评估和诊断，但Apgar评分带有评估者的主观性，胎儿娩出后即使有较低的Apgar评分，也不一定存在严重的缺氧和酸中毒。通过对新生儿进行脐动脉血气分析，医务人员可鉴别是否发生新生儿窒息、窒息的严重程度，以便采取更积极的护理和治疗，同时避免对无严重酸中毒新生儿的过度治疗，利于帮助医务人员早期识别呼吸窘迫高危新生儿[7-9]，对新生儿住院期间并发症有一定的预测价值[10-12]。美国儿科协会（AAP）和美国妇产科医学会（ACOG）[13-14]、国际妇产科联盟FIGO《产时胎儿监护指南》[15]推荐对所有新生儿进行脐动脉血气分析。我国2020年发布的《正常分娩指南》[16]以及2021年6月发布的《新生儿脐动脉血气分析临床应用专家共识》[4]，再次强调了有条件的医疗机构应常规行脐动脉血气分析。新生儿脐动脉血气分析已成为新生儿窒息诊断、胎儿宫内氧合代谢评估的重要指标之一。

成人的氧合代谢主要在肺循环完成。妊娠期间，胎儿在母亲体内，肺内仅有少量的血流经过，胎儿的氧合代谢并不通过胎肺完成。胎儿的氧气供应都是通过胎盘从母体的血液传送到胎儿的血液中，在胎盘内，胎儿通过胎盘小叶中的毛细血管与母体胎盘血池中的血液进行气体和物质交换。经胎盘交换后的血液是富氧的，由脐静脉输送给胎儿，经过胎儿体内代谢，最终通过两条脐动脉回到胎盘。脐动脉血气能够反映胎儿代谢的情况。当胎儿宫内发生缺氧，细胞开始进行无氧代谢，乳酸产生，乳酸进一步扩散到细胞外液和胎儿血液中，胎儿血循环中的H+浓度升高，发生代谢性酸中毒。研究表明，持续的缺氧导致胎儿发生代谢性酸中毒[17]。

本研究主要对比了pH、PaCO2、PaO2、Lac、BE、SB来评估不同分娩方式对胎儿缺氧和发生酸中毒可能的影响。本研究发现，剖宫产分娩组PaCO2低于经阴道分娩组，PaO2高于经阴道分娩组，差异有统计学意义（P＜0.05），显示剖宫产分娩组比经阴道分娩组缺氧和二氧化碳蓄积情况较少。剖宫产分娩组的pH值、Lac值、BE值、SB值均高于经阴道分娩组，pH、Lac、BE、SB为代谢性指标，剖宫产分娩胎儿较经阴道分娩胎儿发生代谢性酸中毒少。同时对比两组间新生儿出生后1分钟Apgar评分，差异无统计意义（P＞0.05），而剖宫产组较经阴道分娩组新生儿脐血低pH值的发生率显著偏少，结果显示新生儿脐血pH值比新生儿Apgar评分更准确地发现胎儿出生后的异常状态。本研究结果与国内外一些学者研究中的结论一致[18-20]。分析两组间数据产生差异的原因：①与母体状态有关：经阴道分娩孕妇经历产时疼痛刺激，长时间体力消耗，体内乳酸堆积，母体的酸血症对胎盘循环产生影响。过度换气导致过多的二氧化碳呼出，孕妇出现呼吸性碱中毒，进一步导致血管收缩，胎盘血流减少，从而导致胎儿宫内缺氧的发生；剖宫产分娩在胎儿娩出前，孕妇疼痛及体力消耗少，禁食时间短，母体的状态优于经阴道分娩孕妇。②经阴道分娩受宫缩强度、持续时间影响，在正常宫缩的间歇期，胎盘可以进行充分的气体交换。当宫缩间歇时间不足，子宫收缩过强，宫缩时脐带受压，子宫胎盘血流灌注减少，母儿气体交换下降，影响胎儿血液循环，胎儿宫内出现严重的低氧血症，代谢障碍，低氧血症持续的时间越久，酸中毒程度越严重。剖宫产分娩在临产前胎儿不受宫缩挤压，不存在宫缩对胎盘血流的影响。③经阴道分娩的胎儿从宫缩发动至胎儿娩出的时间，大于经剖宫产分娩从手术开始至胎儿娩出时间。有研究显示脐动脉pH值与分娩时间呈负相关，分娩时间长短与酸中毒和新生儿高碳酸血症之间存在显著相关性，总产程、第二产程时间延长是导致胎儿酸中毒的原因[21-23]。④与孕妇分娩的体位相关。仰卧位时，妊娠期增大的子宫压迫孕妇的腹主动脉和下腔静脉，可导致孕妇发生低血压和子宫、胎盘灌注血流减少，当阴道分娩采取仰卧位分娩时，孕妇仰卧时间较剖宫产时间长，有研究证实非仰卧位分娩可能改善阴道分娩胎儿的酸碱状态[24]。⑤与产时并发症相关：胎盘早剥、子宫破裂、前置血管破裂、脐带脱垂、肩难产、臀位分娩等也是胎儿发生严重宫内缺氧的原因，当发生这些产科急性并发症及异常胎位分娩时，剖宫产能比经阴道分娩更快地帮助胎儿娩出，脱离宫内不良环境[25-26]。

综上所述，在足月儿中，剖宫产分娩的胎儿较经阴道分娩胎儿，发生缺氧和酸中毒的概率低。临床中应该综合孕妇产前、产时高危因素，胎心监护等指标综合评估，避免产程过长，仰卧位分娩，产妇禁食时间延长、体力衰竭、过度通气，宫缩过频、过强等情况，通过综合干预，改善母体情况，对产前合并高危因素，产程异常的孕妇要合理选择分娩方式，从而降低经阴道分娩新生儿缺氧、窒息和酸血症的发生。