抉择的十字路口，难的不是技术

文◎王丽 仰东萍

2022年夏天的阳光，掠过街角穿透薄雾，照进北京大学第三医院门诊楼。

前来复查的老高，在该院风湿免疫科诊室里，和穆荣主任面对面坐着。

遭遇极罕见的脊柱厌氧菌感染，突发脊髓功能缺失、下肢瘫痪，历经镇痛、抗感染治疗、急诊手术、术后反复发热等重重关卡，老高的今天来之不易。

他特意离开凳子，站起来走了几步，向穆荣展示他出院以来的“康复成果”。

回忆起就医经历，须臾数月，仿佛是一个轮回。

疑难！颈部剧痛半年，找不到原因

事情还要从2021年夏天说起。那时，老高吹了一次空调后出现身体不适，先是发烧，随后开始颈部疼痛，辗转北京多家医院，经历各种治疗，还住过两次院。

然而，半年过去，老高的颈部疼痛不但丝毫没有改善，还越来越重，每到半夜，就疼得大汗淋漓、彻夜难眠。

临近虎年春节，老高一家却感受不到任何欢庆。听说“诊断不明的疑难病可以试试风湿免疫科”，于是老高慕名来到了北医三院。

谈及数月前的事，作为老高的首诊医生，风湿免疫科副主任医师刘蕊对一些细节已不太记得了，但对老高炎症指标很高、颈部剧烈疼痛印象深刻。结合既往外院治疗情况，刘蕊将老高以疑难急危重、颈痛待查“优先”收入病房。

住院当天，老高扛不住颈部疼痛，竟要用“头撞墙”的方法来转移注意力。管床医生柴静马上安排他复查了颈部核磁，病灶锁定了：老高的颈椎、胸椎旁有异常信号，神经根受压，椎体也存在骨髓水肿。这不符合风湿病常见脊柱受累的特点，难道引发老高颈部疼痛的原因是感染或肿瘤？

很快，在医务处的协调下，开启了多学科会诊。风湿免疫科联合药剂科、疼痛科、骨科共同制定了初步诊疗计划。先是镇痛，由疼痛科、超声诊断科为其进行神经阻滞，老高暂时能睡个好觉了。再通过CT 引导进行脊柱病灶穿刺活检，尽快明确诊断。

入院不到一周，老高的第一份病原学和病理结果出来了。“不是肿瘤！”当柴静把病理结果带回科室时，所有在场的医护人员都兴奋不已。而病灶的细菌、真菌检测全是阴性，这对大家又是“迎头一棒”。影像和病理都有明确指向，理论上是感染，可却得不到常规病原学支持。

罕见！牙周致病菌感染，全球仅百例

“传统检测方法给不出明确的致病菌信息时，得找其他出路。”在检验科的推荐下，穆荣“盯”上了宏基因组测序技术，希望这项基于二代基因测序的前沿技术，能灵敏“捕获”致病菌的遗传信息。

就在风湿免疫科完善病原学诊断的过程中，有糖尿病、高血压等基础疾病的老高，体温出现持续性升高，全身状况急转直下，精神萎靡、进食困难、命悬一线。

危重的病情引起医院高度重视，全院多学科会诊再次启动。基础疾病与新发不明原因感染叠加，如果各种抗感染药物一起用，没有针对性，难以有效压住感染，反而容易导致耐药性。大家坚持认为，明确病原体，“精准”用药尤为迫切。

与此同时，在老高的脊柱感染灶送检样本中，宏基因组测序检出大量牙龈卟啉单胞菌、齿沟密螺旋体、放线菌、懒惰约翰森菌等口腔来源厌氧菌群。

脊柱厌氧菌感染？文献显示，迄今为止，全球仅报道100 余例，这在临床上实属罕见。“远远超出了科室所有人的预想”，穆荣又一次向医务处申请，启动全院多学科会诊。

厌氧菌是一类人体感染的条件和机会致病菌，北京开展厌氧菌培养及相应诊断技术的医疗机构不多，能够检测出口腔来源厌氧菌的医疗机构屈指可数。

“难，不是理由，北医三院在疑难罕见病诊治层面开展了大量工作，在这个平台上，风湿免疫科有当‘侦探’的潜质，越难越兴奋，我们就想把它搞清楚。”穆荣通过本院和院外专家会诊体系，邀请医院口腔科、北京大学口腔医院、北京协和医院感染疾病科专家在线反复沟通。最后，大家的目光聚焦在了口腔科医师刘晓丹身上。

危重！又一次并肩，面对不确定性

刘晓丹专注于牙周病和口腔黏膜病的研究，在口腔来源厌氧菌检测方面经验丰富。在口腔科的大力支持下，刘晓丹采集了老高的龈沟液、牙菌斑等样本，在北大口腔医院实验室进一步培养，最终在样本里找到了牙龈卟啉单胞菌、齿垢密螺旋体和放线菌，再次验证了老高是脊柱系口腔来源的厌氧菌感染。

病因明确，抗感染方案迅速制定出来。不过，厌氧菌抗感染治疗是一个漫长的过程，起效慢，还存在各种不确定因素。

在抗感染治疗的第五天，老高突然出现大小便失禁、下肢无力，无法行走。复查脊柱核磁，雪上加霜的事情又发生了。感染扩散形成的脓肿压迫了6 节胸脊髓，导致他下肢瘫痪。

文献显示，脊柱厌氧菌感染导致脊髓功能缺失、下肢瘫痪的病例更加罕见，目前全球仅报道10 余例，且病人难以存活下来。

医务处再次启动多学科会诊，讨论治疗方案，明确老高是否需要立即手术。胸段脊髓是脊髓最敏感的部位，术中一旦发生硬脊膜受损，极可能使感染向中枢神经系统蔓延，这样一来老高就下不了手术台了。但如果不手术，老高最好的结局是终生高位截瘫。医生们又一次并肩，站在了抉择的十字路口。

腊月二十八，针对老高的病情，骨科迅速组织了科内疑难病例讨论。大家一致认为，虽然风险极高，但急性脊髓压迫有急诊手术干预适应证。骨科的姬洪全主任医师临危受命，准备给老高做急诊手术。

然而，面对突如其来的病情变化，老高的爱人情绪几度崩溃，对于同意手术迟疑不决。风湿免疫科医生邀请老高的儿子到医院陪着母亲。在医务处的协调下，主刀医生姬洪全拿出纸张，手绘手术方案，给他们详细讲解了手术的各个环节及风险。

“手术熬不过去怎么办”“手术之后他的腿仍然不能动怎么办”“进了ICU 是不是就不能出来了”……沟通交流从下午持续到深夜。

搏一搏！共担风险，给患者一个机会

“手术台上没有完全相同的两个病例，但手术策略是相通的，我们有实力做好这个手术。”面对老高家属的疑虑，穆荣从不同的角度耐心解释，她说：“如果家属愿意，医护团队会共同承担风险，给老高一个机会。”

最终，老高和家属决心与医护团队一起，“搏一搏”！

虎年除夕前一天，在麻醉科、手术室的密切配合下，姬洪全带领团队为老高做手术。他犹如在刀尖上“探路”，拿捏每一步的精度，使用超声骨刀技术在胸椎椎管内，清除出大量脓性分泌物和坏死组织，不到两个小时就完成了手术。

术后第六天，老高从外科ICU 转回风湿免疫科病房。

正值虎年春节假期，为了让老高安全度过术后恢复阶段，专属老高的春节值守群“应运而生”。护士长带领护理团队，从大年三十就忙活起来……

2022年2月中旬，老高在一切向好的恢复过程中出现了危及生命的重症药疹，他的病情再度牵动着医护人员的心。感染疾病科路明主任医师参与了诊疗方案的调整，药剂科的马毅全程给予老高用药指导。

“来，你抱着我的肩，我抱着老高，你退，他进，咱们看看平时该怎么练……”骨科、神经内科的医生手把手地教老高及家属下肢康复训练要点，让他们感受力度和技巧。

面对病情变化给患者和家属带来的心理波动，风湿免疫科医护人员一有时间就去找老高和家属谈心，给他们做“心理按摩”。

真正的努力，从来不辜负自己。2022年3月底，老高的下肢肌力逐渐恢复，大小便自如，不但可以自己坐起来，还能在助行器辅助下行走，达到了出院指征，顺利出院。