医校联合下儿童青少年体态、视力筛查现状及健康管理模式探讨

刘荣梅，刘帅彬，郑全顺，白羽茜，赵旭柱，牛昌伟，时顺利，周国平*

儿童青少年是身心健康发展的关键时期，儿童青少年的健康不仅关系个人的健康成长，更关系整个民族的健康素质。随着生活方式的改变，儿童青少年的健康问题日益突出，其中肥胖或超重、近视、脊柱侧弯、代谢异常等检出率逐年增加［1-3］，儿童青少年健康现状不容乐观。《“健康中国2030”规划纲要》要求“加大学校健康教育力度，将健康教育纳入国民体系，并以中小学为重点，建立学校健康教育推进机制”，然而受卫生筹资结构和卫生保健服务覆盖广度和深度影响，针对儿童青少年的卫生人力投入不够［4］，学校卫生虽然是我国公共卫生体系的重要组成部分，但是我国学校卫生工作长期存在经费短缺、专业技术人员数量不足、从业人员专业素养不高等问题［5］。儿童青少年时期是人体发育的高峰期，模仿能力和身体可塑性极强，但是其肌肉力量和养成正确体态的意识较薄弱，极易在日常生活和运动过程中形成不良体态，严重者可引发疼痛或身体局部损伤，这段时期身体姿态正确不仅能够促进骨骼肌肉的正常发育，同时可以避免许多疾病。目前关于儿童青少年的体态研究多是体育学院或体育教师组织的调查分析，或者从体育运动的角度分析如何预防或纠正不良体态［6-8］，对儿童青少年的体态筛查和评价局限于1种或2种疾病，如脊柱侧弯、O型腿、X型腿，较少对儿童青少年体态进行全面筛查评价，此外，缺乏从基层医疗机构联合学校综合预防、治疗的角度研究儿童青少年健康问题。本研究采用整群抽样的方法进行调查，从医疗视角筛查儿童青少年不良体态、视力健康问题，并探索建立社区卫生服务中心与学校联合对儿童青少年的健康筛查机制及健康管理模式。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2021年5—11月于郑州市经济技术开发区整群抽样潮河社区卫生服务中心服务辖区所有学校，包括6所小学、3所中学的225个班级共计11 318名学生，按照年级分层，对1～9年级所有在校学生进行体态检查和视力检查。郑州市经济技术开发区在郑州市开启以财政经费支持学校聘用校医政策，潮河社区卫生服务中心2020年底率先探索校医双重身份管理试点，校医既接受学校管理，又接受社区卫生服务中心管理，社区卫生服务中心同时出资在学校建立校卫生室，学校与社区卫生服务中心在学生健康管理方面进行了紧密合作，本研究选择的样本具有代表性。

1.2 检查方法 体态检查包括颈椎（是否存在颈椎前引、颈椎左弯曲、颈椎右弯曲）、肩背（是否存在圆肩、平背、高低肩）、脊柱（是否存在胸椎后凸、脊柱侧弯）、骨盆（是否存在骨盆前倾、骨盆后倾、骨盆向右旋转、骨盆向左旋转）、下肢（是否存在膝关节过伸、X型腿、O型腿）、踝足（是否存在扁平足、高弓足、足外翻、足趾外翻）检查，检查方法为3D足底筛查设备及标准化体态评估法结合。体态评估方法及标准见表1。视力检查方法为视力筛查仪和视力筛查表结合，视力筛查采用RM-9000电脑验光仪，由专业医护人员操作。

表1 本研究体态评估方法及标准Table 1 Methods and standards used for posture evaluation

1.3 统计学方法 质量控制：筛查人员筛查前统一培训筛查方法及数据登记标准，筛查现场由校医做好现场质控环节。在检查现场将检查结果登记在册，后统一利用Excel软件进行记录，并通过SPSS 20.0软件进行统计分析，采用趋势χ2检验分析不同性别、年级儿童青少年体格健康差异趋势，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 体态检查结果 本研究纳入调查的11 318名学生中男生6 260名、女生5 058名；小学生7 979名、初中生3 339名。体态检查异常4 679名，异常率为41.34%，其中颈椎异常28名（0.25%）、肩背异常1 069名（9.45%）、脊柱侧弯414名（3.66%）、骨盆异常207名（1.83%）、下肢异常1 412名（12.48%）、踝足异常2 920名（25.80%）。随年级的升高，高低肩、胸椎后凸、脊柱侧弯、O型腿、足趾外翻检出率升高，膝关节过伸、扁平足、足外翻检出率下降（P＜0.05），见表2。

表2 1～9年级学生体态检查异常情况〔n（%）〕Table 2 Prevalence of abnormal posture in students in grades 1-9

本研究11 318名学生中仅有1种类型异常体态学生3 297名（29.13%），有2种类型异常体态学生973名（8.60%），有3种类型异常体态学生341名（3.01%），有4种及以上异常体态学生68名（0.60%），见表3。

表3 1～9年级学生异常体态类型及数量〔n（%）〕Table 3 Types and quantity of abnormal posture in students in grades 1-9

男生的胸椎后凸、脊柱侧弯、扁平足、足趾外翻检出率高于女生，膝关节过伸、X型腿、O型腿、足外翻检出率低于女生，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 男、女学生异常体态检出率比较〔n（%）〕Table 4 Comparison of abnormal posture detected in male and female students

2.2 视力检查结果 本研究11 318名学生视力异常8 486名，异常率为74.99%；其中4 725名（41.75%）学生近视，2 959名（26.14%）学生远视，802名（7.09%）学生散光。1～6年级小学生近视率为29.00%，7～9年级初中生近视率为72.21%，随着年级升高近视率升高、远视率降低（P＜0.05），见表5。

表5 1～9年级学生视力检查异常情况〔n（%）〕Table 5 Prevalence of abnormal vision in students in grades 1-9

3 讨论

3.1 目前儿童青少年体态及视力异常率较高 潮河社区卫生服务中心联合辖区学校对学生体态及视力筛查发现，儿童青少年不良体态及视力异常问题较突出，体态总体异常率为41.34%，其中扁平足、足趾外翻、高低肩、膝关节过伸、脊柱侧弯是主要的不良体态，视力总体异常率为75.0%，其中主要是近视异常率较高。体态筛查结果与深圳市小学和初中在校的23 596名儿童青少年体态异常率47.2%的结果较接近，其研究也显示脊柱侧弯和扁平足是多发的不良体态［9］，低于李立等［10］对石家庄市3所小学生体态筛查的结果，其研究显示男生体态异常率高达89.29%，女生体态异常率达到了81.12%，骨盆前倾、圆肩、高低肩和O型腿是最常见的不良体态类型；张明凯等［8］对上海市普陀区和松江区2所学校6～8年级256名学生体态进行筛查，结果显示不良体态主要集中在上肢的体态，圆肩和颈部前倾检出率最高，分别达到了64.1%和62.5%，高低肩和颈部侧倾检出率也达到了48.4%和31.%。以上各研究结果虽然有一定差异，但均提示我国不同区域儿童青少年体态异常率较高。2017年我国近视罹患人数多达6亿，小学生近视患病率接近40%，高中生和大学生超过70%［1］，潮河社区卫生服务中心辖区学校小学生近视率低于全国平均数据，初中生近视率与全国数据一致。

3.2 目前我国儿童青少年体态、视力及其他患病率较高的疾病筛查缺乏有效、常态化机制 我国儿童青少年健康体检自1985年开始，30多年来体检形式和体检内容变化不大，体检大多数是在非医疗场所完成。首先存在分年龄段管理、多部门管理现状，0～3岁幼儿主要由国家基本公共卫生服务项目支持，社区卫生服务中心或乡镇卫生院承担公共卫生相关工作，3～6岁学龄前儿童及6～19岁学龄期儿童青少年归属教育部行政管辖的中小学生健康保健所或指定的医疗机构完成健康体检，但体检存在“检而不管”的现象。其次，儿童青少年身心发育处于动态变化中，目前的体检内容不能适应新形势下儿童青少年对健康的需求，较少对不良体态、内分泌疾病、高血压、心理疾病等疾病进行筛查，导致影响儿童青少年重要的疾病及时诊断和治疗率降低。另外，对儿童青少年缺乏主动、连续的健康筛查与管理，缺乏对儿童青少年重要疾病健康状况变化监测，未形成有效的儿童青少年健康数据。

3.3 医校联合可以促进儿童青少年健康筛查及管理的有效、常态化进行 为了解决我国目前儿童青少年健康筛查与管理中存在的不足，潮河社区卫生服务中心在2020年依托经开区教委财政经费聘用校医的政策，开始探索社区和学校联合、校医双重身份管理的做法，从顶层设计上探索建立儿童青少年长效的筛查机制。医校联合的做法：与教委达成共识，由社区卫生服务中心医护人员承担校医职责，社区聘人学校用人，社区卫生服务中心及学校对校医双重管理，共同制定校医职责，受财政支持力度限制，财政资金仅支持聘请校医的基本工资，社区卫生服务中心负责校医的社保缴纳、激励性奖金的发放、人员专业技能指导及培训，社区卫生服务中心出资为学校配备常用的检测设备如身高体重仪、血压计、心肺复苏模拟人等，年度学生健康筛查设备及人员由社区卫生服务中心提供，为学生免费进行重点疾病筛查并建立健康档案。

医校联合解决的问题：社区卫生服务中心与学校联合的机制，解决了社区卫生服务中心进学校、学生体检筛查难的问题，通过对儿童青少年健康管理，弥补了基本公共卫生服务中居民管理断层的问题，部分实现（大学生阶段除外）了辖区居民全生命周期管理的目标。社区卫生服务中心为学校配备基本检查设备，解决了学校人员及设备不足的问题，对学生日常健康筛查及干预管理，解决了以往对学生“检而不管”的局面，超出校医预防及诊疗能力的工作由社区卫生服务中心承担。学生和教师疾病就诊扩大了社区卫生服务中心的门诊诊量，促进了社区卫生服务中心业务量及诊疗能力提升，同时增加了收入。社区卫生服务中心可以掌握校医的专业素养现状，并及时对校医培训，明确校医职责定位，明确对影响儿童青少年主要的疾病（如：肥胖、近视、血压升高、脊柱侧弯、龋齿等疾病）进行干预、治疗。

4 建议

4.1 儿童青少年体态及视力现状堪忧，需建立长期、规范的体检筛查机制 由于目前我国儿童青少年体态筛查工作尚未普遍开展，缺乏统一的筛查技术和标准，体态筛查因方法差异较大［11］，儿童青少年的不良体态检出率会有差异，但是总体数据显示儿童青少年体态及视力现状堪忧，亟须建立规范的筛查机制。建议将体态筛查纳入中小学体检项目，财政部门根据在校人数及疾病情况调整体检、健康管理经费，教育部门落实每人每年一检的工作，卫生部门安排有资质的专业机构承担中小学生体检及健康管理工作。通过前期筛查，将有体态、视力等问题的儿童青少年纳入学校重点人群管理内，校医与教师开展规范化科普教育，纠正学生日常学习中的不良习惯，识别出需要治疗的儿童青少年，由社区全科医师或家庭医生签约团队联合康复治疗师、矫形师提出针对性、个体化的治疗方案。

4.2 医校联合需要进一步解决儿童青少年健康管理顶层设计及效果评价问题 潮河社区卫生服务中心与辖区学校联合，已经具备了儿童青少年常见疾病及体态、视力的规范化筛查能力，建立了筛查机制，明确了校医职责定位，一是学校传染病的防控，尤其是新冠肺炎疫情防控工作，校医协助学校建立学校传染病防控体系［12］，协助学校建立工作制度及工作流程，包括晨检制度、因病缺课病因追查、登记制度、通风换气制度、传染病防控宣传教育制度、学校传染病疫情报告制度、预防接种证查验制度、群体性预防接种管理制度、常见疾病群体防治管理制度、传染病消毒隔离制度、学校（幼儿园）突发公共卫生事件应急管理制度、手卫生制度等；二是健康宣教，分为专题宣教和日常健康宣教，专题宣教根据对学生的体检结果发现的问题针对性宣教，如肥胖、龋齿、血压升高、脊柱侧弯等的危害，传染病防控中手卫生宣教、重点传染性疾病预防宣教，如新冠肺炎、肺结核、流感、艾滋病等疾病预防宣教，日常健康宣教可以根据学校、学生年级不同，选择青春期常见问题、如何心理减压、烟草和酒精摄入的危害等宣教；三是应急诊疗及心理辅导，校医可以识别常见疾病并进行初步诊断，可以对擦伤、刺伤、挫伤、体育课韧带扭伤等简单包扎处理；四是为学生建立健康档案，做好健康管理沟通工作，对发现的学生身体及心理问题及时有效地与班主任及家长沟通，辅助社区卫生服务中心全科医师或家庭医生签约团队做好中小学学生健康管理，并具备良好的沟通技巧。在学生身心健康出现问题超出校医的处理能力时，校医及时与学校及家长沟通，由所在社区卫生服务中心家庭医生签约团队做好学生的诊疗工作，并将诊疗方案及转归告知校医，由校医督促学生执行诊疗方案并做好随访干预工作，社区卫生服务中心依托三甲医院专科支持，具备视力、口腔、体态矫正（脊柱侧弯、高低肩、下肢异常等）、血压异常等诊疗能力，且社区诊疗费用低于二级、三级医院；社区卫生服务中心与学校互利互补的工作机制，明确了需要干预的重点疾病，肥胖、近视、高血压、脊柱侧弯、龋齿等。但在儿童青少年健康管理中仍需要制定细化的干预方案，尤其是针对危险因素进行管理，如体育运动环节、饮食环节、形体矫正环节等。筛查及健康管理机制尚在完善探索中，重点疾病的筛查还在持续进行中，对重点疾病的管理前后的效果尚在观察中，此外，需要建立针对危险因素干预的效果评价机制，儿童青少年健康状况改善需要由政府组织专家，联合学校、社区卫生服务中心共同制订评价指标，对辖区中小学生体检中发现的问题进行干预效果的评价。通过建立评价机制，促进校医落实职责、提升各项专业能力，从而改善儿童青少年健康状况。

4.3 医校联合发挥作用外，同样需要家庭与儿童青少年对健康的重视与参与 儿童青少年不良体态及近视防控是一项系统工程，需要学校、家庭、社区卫生服务中心共同参与、持续关注，首先应该重视青少年健康意识的培养，教会学生预防和纠正不良体态的方法，让儿童青少年认识到自己的健康自己负责，同时应有效调动家长的积极性，以筛查工作为动力，将不良体态、近视防控及科普有效深入学生、家长内心；其次，对于功能性不良体态，如脊柱侧弯、扁平足的儿童青少年，通过加强体育锻炼、纠正不良姿势、增加营养等措施自行矫正其不良体态［13］，通过减少近距离学习强度和时间长度，增加户外活动，科学规范使用电子产品等预防和减少近视罹患率，对于病理性胸椎后凸、高低肩、脊柱侧弯、扁平足、X型腿、O型腿者需先治疗其原发病，再对不良体态进行矫正，如支具矫形、外科手术矫正。

作者贡献：刘荣梅进行文献查阅、文章的构思与设计、可行性分析，并撰写论文；刘帅彬总体负责筛查工作，提供筛查技术指导，文章修改；郑全顺、赵旭柱、牛昌伟、时顺利带队进行学生体检、数据收集、整理；白羽茜进行论文的数据整理、英文的修订；周国平负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。