TeamSTEPPS在慢性心力衰竭患者院外用药安全中的应用研究

何芳，王富兰，谢莉玲，凌舒娅，肖明朝

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）具有高发病率、反复入院、老年患者占比高、预后差等特点［1］，安全合理用药能够有效控制患者心力衰竭症状，预防和抑制心肌重构，从而延缓疾病进程，减少心力衰竭复发，延长患者生存期。由于CHF病程迁延，患者用药过程中存在不同医院、家庭与医院、门诊与病房之间等诸多环节脱节的情况，可能会增加患者用药风险，影响治疗质量，导致患者短期内反复入院、心功能恶化、生活质量下降甚至危及患者生命。2017年，世界卫生组织（WHO）启动了“药无伤害”项目［2］，旨在降低严重可避免的药物相关危害。加强临床表现和医疗安全的团队策略与工具包（TeamSTEPPS）是在循证基础上开展的一种患者安全工具［3］，能够有效改善医疗团队合作、构建医疗团队安全文化氛围、提升医疗团队合作技能、减少医疗差错、降低不良事件发生率。为了保障患者院外用药安全，本研究采用TeamSTEPPS培训心力衰竭管理医护药团队，在患者出院后以团队形式进行用药管理，取得满意成果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年6月至2020年6月在重庆医科大学附属第一医院住院的CHF患者134例。将病区一患者划为干预组，病区二患者划为对照组，排除中途退出患者，最终纳入干预组62例，对照组61例。纳入标准：（1）临床诊断为CHF；（2）左心室射血分数（LVEF）＜50%；（3）能正常沟通，自愿参加本研究；（4）进入CHF临床路径，采用统一的治疗模式。排除标准：（1）有严重的慢性疾病者，如肝、肾衰竭，肿瘤等；（2）患有认知障碍或精神疾病者。退出标准：（1）研究过程中，并发其他严重疾病无法参与或不愿参与者；（2）因患者自身原因中途退出者。本研究经重庆医科大学附属第一医院伦理审批（2021-741）。

1.2 方法 对照组按照心力衰竭护理常规管理，进行相关出院宣教，主要包括用药指导、饮食指导、运动指导、心理护理及确定就诊时机等，制订随访计划、发放《心力衰竭患者管理手册》并指导填写，出院后1周内完成常规电话随访，根据随访计划于门诊随访前1 d电话通知患者进行心力衰竭门诊随访。干预组在对患者进行干预前组建医护药团队，根据KSA模型［3］〔知识（Knowledge）、执行力（Skill）、态度（Attitude）〕，围绕团队成员进行4项团队合作核心技能（领导力、情境监控、合作支持和有效沟通能力）的培训，主要内容包括CHF相关知识，CHF院外用药护理要点，用药相关健康教育及有效沟通的技巧等内容。从患者出院前1～3 d至患者出院后6个月采用基于TeamSTEPPS的用药管理方案对干预组患者进行干预，具体干预方案见表1。

表1 干预组患者院外用药管理方案Table 1 Out-of-hospital medication management scheme for CHF patients in the intervention group

1.3 资料收集 收集患者基线资料，包括性别、年龄、心功能分级（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级），原发疾病〔高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称冠心病）、扩张型心肌病、其他〕。采用服药差错调查表在患者出院前及出院6个月后收集患者服药差错情况；采用服药知信行量表在患者出院前及出院后1个月、3个月、6个月收集患者服药知信行情况；于患者出院前及出院后3个月、6个月对患者心功能、呼吸困难、水肿症状进行评估；于患者出院后3个月、6个月收集患者再入院和全因死亡情况。排除中途并发其他严重疾病而无法参与或其他原因不愿参与者，其余患者均随访截至出院后6个月。于干预前和干预后6个月采用中文版安全态度量表（SAQ）对医务人员进行安全态度评分。

1.4 研究工具

1.4.1 服药差错调查表 根据用药差错各类型的定义结合我国慢性病患者用药差错现状［4］，自行设计服药差错调查表收集患者服药差错情况。该量表共包含8个用药差错类型，分别为未关注处方、漏服、时间差错、剂量差错、无医嘱服药、擅自停药、剂型差错及存储差错。每个用药差错类型包含4个选项，分别以“经常”“有时”“偶尔”及“从不”代表用药差错的不同程度，采用李克特（Likert）评分法，依次赋分为4～1分。最后各条目得分相加为总分，分值越低代表出现用药差错的概率越小。

1.4.2 服药知信行量表 采用服药知信行量表通过微/门诊同时收集患者服药知信行情况。该量表由3部分组成，包括用药知识部分、用药信念部分、用药行为部分。用药知识部分采用马向芹［5］设计的老年慢性病患者用药安全知识问卷，共12个条目。每个条目从“不了解”“了解一点”“部分了解”“完全理解”分别计0～3分，分值越高，用药安全相关知识掌握越好。该问卷的重测信度为0.85，KMO值为0.772。用药信念部分采用司在霞［6］汉化的用药信念量表，包括2个维度：必要性信念和顾虑性信念，每个维度包括5个条目，总计10个条目，采用Likert 5级评分法分别将“非常不同意”“不同意”“不确定”“同意”“非常同意”依次赋值为1～5分，总分为必要性信念得分减去顾虑性信念得分，得分越高表明患者相关维度信念越强。该量表Cronbach's系数为0.77，重测信度为0.83。用药行为部分采用CHEN等［7］引进的中文版续配和服药依从性量表，该量表主要应用于长期服药的慢性病患者，包含2个维度共计12个条目，包括4个评价等级，分别为“从未”“有时”“大多数时候”“所有时候”，采用Likert 4级评分法依次赋值为1～4分，总分为各条目分值之和，分数越低表示依从性越好，该量表重测信度为0.86，整个量表Cronbach's系数为0.89，总体相关系数为0.51～0.80。

1.4.3 患者症状评估 采用纽约心功能分级（NYHA分级）评估患者心功能，Ⅰ～Ⅳ级分别计分1～4分，分值越高，提示患者心力衰竭越重；采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者呼吸困难情况，无、轻度、中度、重度分别计分0～3分，分值越高，提示患者呼吸困难越重。患者水肿程度分为轻度、中度、重度，计分1～3分，分值越高，提示患者水肿程度越重。

1.4.4 SAQ 采用SAQ评价干预组医务人员干预前和干预后6个月的安全态度。该问卷由杨汉喜等［8］修订，包括6个维度共计31个条目，分别是团队协作、安全氛围、管理感知、工作满意度、工作条件、压力认知。每个条目采用Likert 5级评分法，从“非常不认同”到“非常认同”，依次赋值为1～5分，分数越高表明医务人员安全态度积极性越高，该问卷Cronbach's系数为0.88。

1.5 统计学方法 采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用（±s）表示，两组间比较采用成组t检验，治疗前后比较采用配对t检验；重复测量资料采用双因素重复测量方差分析检验；计数资料采用相对数表示，组间比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较 干预组和对照组患者性别、年龄、心功能分级及原发疾病构成比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者基线资料比较Table 2 Comparison of baseline data between two groups

2.2 两组患者服药差错调查表结果比较 出院前干预组与对照组患者未关注处方、漏服、时间差错、剂量差错、无医嘱服药、擅自停药、剂型差错、存储差错程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。出院后6个月，干预组与对照组患者未关注处方、漏服、时间差错、剂量差错、无医嘱服药、擅自停药程度比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组患者剂型差错、存储差错程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者用药差错类型比较〔n（%）〕Table 3 Comparison of types of medication errors between two groups

2.3 两组患者用药知信行得分比较 时间和组间对两组患者用药知识、用药信念、用药行为得分存在交互作用（P＜0.05），时间与组间分别对两组患者用药知识、用药信念、用药行为得分主效应显著（P＜0.05）。其中出院后3个月及6个月，干预组患者用药知识得分高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；出院后1个月、3个月及6个月，干预组患者用药信念得分高于对照组，干预组患者用药行为得分低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；干预组、对照组患者出院后1个月、3个月、6个月用药知识、用药信念得分高于出院前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；干预组患者出院后1个月、3个月、6个月，对照组患者出院后1个月用药行为得分低于出院前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；干预组患者出院后3个月、6个月用药知识得分高于出院后1个月，差异均有统计学意义（P＜0.05）；对照组患者出院后3个月、6个月用药知识得分低于出院后1个月，差异均有统计学意义（P＜0.05）；干预组患者出院后3个月用药行为得分低于出院后1个月，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者用药知信行得分比较（±s，分）Table 4 Comparison of medication knowledge，attitude，and practice scores between two groups

表4 两组患者用药知信行得分比较（±s，分）Table 4 Comparison of medication knowledge，attitude，and practice scores between two groups

注：a表示与干预组比较P＜0.05，b表示与同组出院前比较P＜0.05，c表示与同组出院后1个月比较P＜0.05

出院后6个月对照组 61 18.4±5.2 29.9±2.9b 24.6±4.9abc 24.6±4.5abc 8.4±3.7 10.4±5.2ab 11.5±5.4ab 11.4±3.4ab 32.5±2.9 30.2±3.7ab 31.5±2.8a 30.9±3.6a干预组 62 18.5±4.7 29.7±2.0b 32.6±4.7bc 31.9±5.4bc 8.5±3.8 16.3±5.7b 15.4±4.9b 16.4±4.2b 31.6±3.1 24.7±2.7b 22.5±4.6bc 23.5±4.2b F值 F时间=163.27，F组间=62.60，F交互=113.81 F时间=76.36，F组间=216.74，F交互=145.74 F时间=42.54，F组间=199.41，F交互=109.78 P 值 P时间＜0.001，P组间＜0.001，P交互＜0.001 P时间＜0.001，P组间＜0.001，P交互＜0.001 P时间＜0.001，P组间＜0.001，P交互＜0.001组别 例数用药知识 用药信念 用药行为出院前 出院后1个月出院后3个月出院后6个月 出院前 出院后1个月出院后3个月出院后6个月 出院前 出院后1个月出院后3个月

2.4 两组患者症状和预后比较 时间和组间对两组患者NYHA分级、呼吸困难、水肿存在交互作用（P＜0.05），时间对两组患者呼吸困难、水肿程度主效应显著（P＜0.05），组间对两组患者水肿程度主效应显著（P＜0.05）。其中干预组患者出院后6个月呼吸困难程度得分低于出院前，差异有统计学意义（P＜0.05）；干预组患者出院后3个月、6个月水肿程度得分低于出院前及对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。出院后3个月、6个月干预组患者再入院率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；出院后3个月、6个月，干预组、对照组患者全因死亡率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 两组患者症状评估及预后比较Table 5 Comparison of symptom assessment and prognosis in two groups

2.5 干预组干预前后医务人员安全态度比较 干预组医务人员干预后6个月团队协作、安全氛围、管理感知、工作满意度、工作条件及压力认知方面得分高于干预前，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表6。

表6 干预前与干预后6个月医务人员SAQ评分比较（n=24，分）Table 6 Comparison of the mean SAQ-C scores of healthcare workers providing services before and 6 months after intervention

3 讨论

CHF是一种慢性进展性疾病，其治疗周期长，基础用药包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、β-受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂及钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂等易致患者出现血压波动、高血钾、低血糖等严重不良反应的药物，患者院外用药缺乏医务人员监管，其用药风险更大。因此，实施规范化的药物管理尤为重要［9-10］。常规干预中，CHF患者药物管理一般集中在出院指导及定期随访过程中的宣教，较少关注到患者护理过渡期的用药管理，缺乏对患者用药情况的评估及持续追踪。

多项研究表明，加强CHF患者的院外管理，有利于改变患者的遵医行为，提高患者的自我管理能力，提高患者生活质量，改善患者预后［11-12］。本研究基于TeamSTEPPS的用药管理方案实行分阶段管理，以患者需求为导向，派专人进行CHF随访管理，多学科合作团队根据CHF患者的症状及CHF用药特点，组成患者-医师-护理人员相互合作型团队［13］，为患者量身订制用药管理方案并进行持续性随访，以确保患者在护理过渡期（指患者转院、转科或其他更换医养环境期间）接受协作性与连续性的用药管理［14］。有研究通过医护协作进行延续性护理，认为通过延续性护理可以满足患者出院后的健康教育需求，为患者提供连续、专业的健康服务，可以提高患者用药依从性，有效减少药物漏服和重复用药现象［15-16］，本研究结果与之一致。本研究在患者患病的不同阶段，提供针对性的健康教育和护理举措；鼓励患者参与患者安全［17］，充分调动患者及家属的力量，参与到CHF的用药管理中来；通过分格药盒，服药清单等举措，保障患者用药连续性及准确性，改善护理过渡期的服药偏差，避免用药相关不良事件［18-19］。在随访过程中，患者接受并掌握了CHF及CHF相关用药知识，意识到药物治疗对于心力衰竭的重要性，使患者逐步树立起正确服药的信念，进而影响用药行为［20］。多项致力于互联网+在CHF患者院外管理中应用的研究也证实了长期持续的院外管理对CHF患者的重要性［11，16，21］。本研究结果显示，出院后3个月、6个月干预组水肿程度、再入院率低于对照组，提示TeamSTEPPS的用药管理方案可改善患者预后。

本研究对在CHF患者的院外用药管理中使用基于TeamSTEPPS的用药管理方案，虽在前期投入了较多精力用于培训及团队磨合，但经过TeamSTEPPS的培训，可增强医护药团队成员的情景意识，形成相互支持的团队氛围，提升团队成员有效沟通能力［22-23］。本研究结果发现，干预组医务人员在干预后在团队协作、安全氛围、管理感知等方面得分高于干预前，长远来看，有效的沟通，高效的团队合作，和谐的工作氛围能够有效避免重复性沟通，提高医护药团队的协作效率，可以有效减少用药差错的发生率，提高患者安全用药知信行及心力衰竭用药达标率，建设团队安全文化［24］。

综上所述，TeamSTEPPS作为基于循证的患者安全工具，在CHF患者院外心力衰竭用药管理中具有明显的干预效果，未来可考虑将TeamSTEPPS应用于其他慢性病患者院外管理，探究联动社区，将患者纳入培训体系，从而提高患者获取健康知识，做出健康决策，维护和促进自身健康的能力，提高患者乃至公民健康素养将是今后努力的方向。本研究尚未将患者对应的社区医院及患者纳入培训体系，未来可考虑更多的社区联动，以发挥基层医疗机构在慢性病管理中的优势。

作者贡献：何芳负责数据收集、分析及论文撰写；王富兰负责设计研究方案，并对论文进行审阅；谢莉玲负责研究可行性的分析；凌舒娅负责统筹研究实施及研究进度调整；肖明朝负责文章质量的审核。

本文无利益冲突。