类风湿关节炎合并间质性肺病中医证候分布特征性研究❋
2022-08-17彭秋伟夏聪敏李克嵩
彭秋伟， 姜 泉， 巩 勋， 夏聪敏， 王 建， 李克嵩
(中国中医科学院广安门医院， 北京 100053)
类风湿关节炎(rheumatoid arthritis, RA)是一类病因未明的以慢性持续性关节破坏为主要临床表现的系统性自身免疫性疾病。间质性肺病(interstitial lung disease，ILD)是RA常见并发症，患病率7.7%～67%[1-4]，晚期常进展为肺纤维化，预后较差，是继心脏疾病后RA患者高死亡率的第二大原因[5，6]。近些年来，对类风湿关节炎合并间质性肺病(rheumatoid arthritis-interstitial lung disease, RA-ILD)病情评估及预后进展的基础及临床研究较多，主要围绕肺功能、胸部高分辨CT影像学评分、生物标志物等方面，但目前临床依然缺乏具有较高特异性的诊断指标。本研究旨在探讨122例RA-ILD患者一般资料、病程、实验室检查、疾病活动度、X线与中医证候分布规律，以期从中医辨证角度为临床诊治RA-ILD提供参考。本研究通过中国中医科学院广安门医院伦理委员会批准(伦理学批号2019-074-KY)，患者及家属签署知情同意书。
1 对象与方法
1.1 对象
从2014年2月至2015年8月于中国中医科学院广安门医院、中国人民解放军白求恩国际和平医院、安徽中医药大学第一附属医院、上海市光华中西医结合医院等18家研究中心就诊的1604例RA患者，筛选出合并ILD的122例患者纳入研究。
1.2 诊断标准
西医诊断标准：RA诊断标准为1987年美国风湿病学会修订的类风湿关节炎分类标准[6]和/或2010年美国风湿病协会/欧洲抗风湿病联盟发布的类风湿关节炎分类标准[7]；间质性肺病的诊断标准参照2000年美国胸科协会/欧洲呼吸协会提出的诊断标准[8]。
中医辨证分型：证候类型的判定参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]《中医病证诊断疗效标准》[10]以及《22个专业95个病种中医临床路径(合订本)》[11]拟定，共有以下6大证型，如风湿痹阻、寒湿痹阻、湿热痹阻、痰瘀痹阻、气血两虚、肝肾不足。
X线分期标准： 参考《类风湿关节炎诊断及治疗指南》[12]中X线分期标准并分为4期。I期：X线检查显示无骨质破坏，或可见骨质疏松；Ⅱ期：X线检查显示骨质疏松，可有或没有轻度软骨下骨质破坏；Ⅲ期：X线检查显示骨质疏松加上软骨或骨质破坏，关节畸形；Ⅳ期：X线检查显示Ⅲ期病变外并有纤维性或骨性强直。
1.3 纳入标准
符合RA及ILD的诊断标准者；年龄>16岁。
1.4 排除标准
合并系统性红斑狼疮、皮肌炎等其他风湿免疫疾病患者；合并有其他呼吸系统疾病患者。
1.5 资料收集方法
基于课题组前期建立的RA中医数据中心库(china rheumatoid arthritis data center-traditional chinese medicine,CRDC-TCM)，按照纳排标准筛选RA-ILD患者数据, 导出为EXCEL，进行数据统计分析管理。
1.6 统计学方法
2 结果
2.1 舌脉分布
2.1.1 舌质 122例RA-ILD患者中，舌质红74例(60.7%)，舌质绛1例(0.8%)，舌质暗42例(34.4%)，舌质淡19例(15.6%)，舌质紫7例(5.7%)。
2.1.2 舌苔 122例RA-ILD患者中，舌苔白56例(45.9%)，舌苔黄60例(49.2%)，舌苔薄31例(25.4%)，舌苔厚25例(20.5%)，舌苔腻55例(45.1%)，少苔或无苔5例(4.1%)。
2.1.3 脉象 122例RA-ILD患者中，脉浮4例(3.3%)，脉沉29例(23.8%)，脉弦60例(49.2%)，脉滑33例(27.0%)，脉细20例(16.4%)，脉数16例(13.1%)，脉缓7例(5.7%)，脉结代1例(0.8%)。
2.2 中医证候类型分布情况
合并ILD的RA患者共计122例，其中风湿痹阻7例，肝肾不足18例，寒湿痹阻12例，湿热痹阻62例，痰瘀痹阻22例，气血两虚1例。由于气血两虚仅1例使得证候分布规律存在较大偏倚，故仅分析121例RA-ILD患者证候分布特征。
2.3 中医证候特征与西医临床特征相关性分析
2.3.1 性别及年龄 121例RA-ILD患者中，男性及女性患者的主要证型均为湿热痹阻证。将患者按年龄分为60岁以下、60岁及以上2组，2组患者的主要证型也均为湿热痹阻证。不同证候间的性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.01)(见表1)。
表1 121例类风湿关节炎合并间质性肺病(RA-ILD)患者不同证候间性别、年龄比较
2.3.2 实验室指标及VAS评分 湿热痹阻证的血红蛋白(hemoglobin,HGB)水平最低(P=0.009)，湿热痹阻证的血小板(blood platelet,PLT)、血沉(erythrocyte sedimentation rate, ESR)、C-反应蛋白(C-reactive protein,CRP)及视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)较高。ESR、CRP、白细胞(white blood cell,WBC)、PLT、类风湿因子(rheumatoid factor,RF)、抗环瓜氨酸肽抗体(cyclic citrullinated peptide,CCP)及VAS在各个证型间比较差异均无统计学意义(P>0.01)(见表2)。
表2 121例类风湿关节炎合并间质性肺病(RA-ILD)患者不同证候间WBC、HGB、PLT、ESR、CRP、RF、CCP、VAS评分比较
2.3.3 疾病活动度 采用疾病活动度评分(disease activity score 28，DAS28)对患者病情进行评估，将RA疾病活动度分为低活动度(2.6
表3 类风湿关节炎合并间质性肺病(RA-ILD)患者不同证候间疾病活动度比较
2.3.4 X线 RA-ILD患者双手X线结果显示，I期15例(16.1%)，Ⅱ期41例(44.0%)，Ⅲ期34例(36.6%)，Ⅳ期3例(3.2%)，湿热痹阻证在Ⅱ期、Ⅲ期分布最多。不同证候间不同X线分期比较差异无统计学意义(见表4)。
表4 类风湿关节炎合并间质性肺病(RA-ILD)患者不同证候间X线分期的比较
3 讨论
《素问·痹论篇》记载：“皮痹不已，复感于邪，内舍于肺”，肺痹的成因在于感受外邪后病情进展，累及五脏六腑发为本病。元·罗天益[13]在《卫生宝鉴》中指出湿热可致痹，“因而大饮则气上逆。肺痹寒热喘而虚惊，有积气在胸中，得之醉而使内也”。本研究中湿热痹阻证占比最高，是RA-ILD的主要证候类型，湿热痹阻可能为RA-ILD的关键病机。课题组前期进行的1项全国多中心大样本RA中医证型研究也发现，湿热痹阻为RA的主要证候[14]。
本研究还发现，湿热痹阻证RA-ILD患者的HGB水平较低。1项活动期RA合并贫血患者的中医证候规律研究表明，RA合并贫血常提示患者处于疾病的活动期[15]。RA患者炎症的发生同样与血小板活化之间有密切关系，RA患者血清PLT水平升高与RA疾病的活动性相关[16]。本研究结果发现，湿热痹阻证患者的PLT水平较高，进一步提示湿热痹阻证是活动性RA的主要证候。ESR与CRP水平升高是评估急性炎症反应的指标，RA患者持续升高的ESR及CRP已被证实，与较差的关节功能及放射学功能相关。本研究发现，湿热痹阻证RA-ILD患者的ESR及CRP水平较高，提示患者关节功能及放射学功能较差，同时与本研究结果中湿热痹阻证患者的X线分期主要为Ⅱ期～Ⅳ期、放射学功能较差相符合。
DAS28反映RA患者关节的炎症，目前发现关节炎症与肺部炎症相关[17]。国外学者Restrepo[18]探讨RA-ILD影响因素时发现，RA-ILD患者较单纯RA患者具有更高水平的关节活动度。国外学者Sparks[19]回顾性分析RA疾病活动度与RA-ILD相关性发现，DAS28每上升1个单位，RA患者合并ILD的风险就会增加35%。本项研究中，中、高疾病活动度RA-ILD患者约占95%，提示高疾病活动度中湿热痹阻为主要证型。
RA的基本病理改变为滑膜炎，可形成骨与关节的损伤。双手X线分期可在一定程度上反映关节间隙狭窄及侵蚀的程度，双手X线sharp评分则可以量化骨丢失的程度，两者之间有较好的协同性[20]。本项研究中，双手X线分期为Ⅱ期～Ⅳ期的RA-ILD患者约占84%，且湿热痹阻证在X线分期为Ⅱ期～Ⅳ期的患者中占比最高，提示湿热痹阻型RA-ILD患者骨与关节损伤程度较重。重视RA患者的早期治疗，特别是在前3年内保持sharp评分增长相对缓慢，可以延缓RA骨与关节损伤的进展[21，22]。
本研究结果对类风湿关节炎合并间质性肺病的诊治有一定的提示作用，但因样本量尚小，仍需开展全国多地域、多中心、大样本的研究，进一步明确类风湿关节炎合并间质性肺病的中医证型诊断标准。
