全飞秒激光小切口角膜基质内透镜取出术对屈光不正患者的影响

覃 冬，杨 雯，秦 岭，郭 娟，孙 毅

(成都市第三人民医院，四川 成都 610031)

屈光不正是眼在不调节状态下，平行光线通过眼的屈光作用后不能在视网膜上形成清晰的物像，而在视网膜前、后成像，表现为近视、远视、视力疲劳症状、散光[1].激光角膜屈光术是常见屈光矫正术，而飞秒激光是屈光手术中常用的技术，可精准聚焦设定位置，通过光爆破作用切割角膜，且不损伤其他组织[2].飞秒激光制瓣的准分子激光原位角膜磨镶术(femtosecond laser assisted laser in situkeratom- ileusis，FS-LASIK)和飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术(small incision lenticule extraction，SMILE)是临床应用较为广泛的术式，其中，前者具有良好的稳定性和可预测性，且可降低角膜瓣制作的风险；后者实现了真正的微创化，具有更好的角膜生物力学结构，且不需要制作角膜瓣，利于创口愈合[3-4].基于此，本研究通过比较FS-LASIK和SMILE对屈光不正患者眼表和视力恢复的影响，分析两种术式在治疗屈光不正方面的差异.

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020年6月—2021年10月成都市第三人民医院收治的146例(292眼)屈光不正患者的临床资料.所有患者均知情并签署知情同意书，且获得医院伦理委员会的批准(成都三院伦2020-S-77 ).根据手术方式不同分为对照组(n=70，140眼)和观察组(n=76，152眼).两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1.

表1 一般资料

纳入标准：年龄≥18岁，双眼屈光力近两年基本稳定，屈光力<6.0 D，符合SMILE与FS-LASIK手术标准；无眼前节、后节病变；术前无干眼症状且OSDI<12分；停戴角膜接触镜，软性角膜接触镜停戴>1周，硬性角膜接触镜停戴>1个月；临床资料完整.

排除标准：有器质性疾病者；手术禁忌证者；患其他眼部疾病者；有免疫系统疾病者；眼部有活动性炎性病变者；眼部有影响视功能的前、后节病变者；患有精神疾病或不能配合手术患者；妊娠期或哺乳期的女性.

1.2 方 法

对照组采用LASIK术治疗.应用5%的0.4 mL盐酸丙美卡因滴眼液(批准文号：国药准字H20103352，南京瑞年百思特制药有限公司)实施麻醉，然后定位中心后行激光扫描，根据角膜瓣厚度和目标屈光度调整飞秒激光仪(WaveLight FS200，WaveLight GmbH 公司，德国)，参数：脉冲能量185 nJ，角膜瓣厚度100 μm，边切角100°，角膜瓣直径8.5 mm，蒂宽4.1 mm；基质切割使用准分子激光系统，并复位角膜瓣.

观察组采用SMILE术治疗.表面麻醉同对照组，定位中心后行激光扫描，根据角膜瓣厚度、目标屈光度等调节飞秒激光仪，参数：脉冲频率500 kHz，脉冲能量130 nJ，角膜瓣厚度100 μm，边切角90°，透镜直径6.5 mm，完成角膜层间两次扫描后取出透镜，复位角膜，术闭.术后两组患者均给予左氧氟沙星滴眼液(批准文号：国字准药J20100046，参天制药有限公司，日本)4次/d，持续4周；并给予氟米龙滴眼液(批准文号：国药准字J20180067，参天制药有限公司，日本)8次/d，3 d后逐步减量，持续4周.

1.3 观察指标

1)眼表疾病指数(OSDI)[5]：如实回答问卷问题，并记录分数.2)视力：采用国际标准对数视力表[6]测量患者的最佳矫正视力(BCVA)及裸眼视力(UCVC)，并将结果转换为最小分辨角的对数值(log MAR).3)角膜荧光染色素染色评分：使用荧光素钠眼科检测试纸，将角膜分为4个象限，无染色赋0分，1～30个点状着色赋1分，>30个点状着色但未融合赋2分，角膜点状着色融合、丝状物及溃疡赋3分.4个象限评分之和为角膜荧光染色评分.4)眼表综合评分：采用非侵入式眼表综合分析仪测量泪河高度(TMH)、非侵入式泪膜破裂时间(NIKBUT)、脂质层厚度及眼红指数(HI)，并运用睑板腺评分系统评估睑板腺功能.

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 两组OSDI评分

术前两组OSDI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后1周、术后1个月和3个月，两组OSDI评分均升高(P<0.05)，但观察组OSDI评分低于对照组(P<0.05).见表2.

表2 两组OSDI评分

2.2 两组BCVA、UCVA比较

术前两组BCVA(logMAR)、UCVA(logMAR)比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后3个月两组UCVA(logMAR)均降低(P<0.05)，BCVA(logMAR)与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)，且术后3个月两组BCVA(logMAR)、UCVA(logMAR)比较差异无统计学意义(P>0.05).见表3.

表3 两组BCVA、UCVA比较

2.3 两组角膜荧光染色素染色评分

术前两组角膜荧光染色素染色评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后1周，两组角膜荧光染色素染色评分高于术前，(P<0.05)；术后1个月、3个月与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)，且术后1周、术后1个月和3个月两组角膜荧光染色素染色评分比较差异无统计学意义(P>0.05).见表4.

表4 两组角膜荧光染色素染色评分

2.4 两组TMH比较

术前两组TMH比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后1周、术后1个月和3个月两组TMH均降低，但与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)，且术后两组TMH比较差异无统计学意义(P>0.05).见表5.

表5 两组TMH比较

2.5 两组NIKBUT比较

术前两组NIKBUT比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后1周、术后1个月和3个月两组NIKBUT均低于术前(P<0.05)，且观察组NIKBUT高于对照组(P<0.05).见表6.

表6 两组NIKBUT比较

2.6 两组脂质层厚度比较

术前两组脂质层厚度比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后1周、术后1个月和3个月两组脂质层厚度均降低，但差异无统计学意义(P<0.05)，且术后两组脂质层厚度比较差异无统计学意义(P>0.05).见表7.

表7 两组脂质层厚度比较

2.7 两组睑板腺功能评分

术前两组睑板腺功能评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后1周、术后1个月和3个月两组睑板腺功能评分均升高，但差异无统计学意义(P<0.05)，且术后两组睑板腺功能评分比较差异无统计学意义(P<0.05).见表8.

表8 两组睑板腺功能评分

2.8 两组HI比较

术前两组HI比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后1周、术后1个月和3个月两组HI均升高，但差异无统计学意义(P<0.05)，且术后两组HI比较差异无统计学意义(P<0.05).见表9.

表9 两组HI比较

3 讨 论

随着电子产品的广泛应用，我国人口近视率逐渐上升，且呈低龄化趋势，严重影响人们日常生活和学习.据相关数据[7]显示：全球约有近视者1.63 亿人，且我国以青少年患病率最高，患病率约6.69%～38.4%.因此，及时治疗具有重要意义.

近年来，飞秒激光逐渐应用于屈光不正患者的治疗中，其脉冲时间短、强度大，临床角膜屈光术使用飞秒激光波长为1 043～1 064 nm，激光波长集中在透明组织，不能被周围组织吸收，因此无副作用.飞秒激光制瓣的准分子激光原位角膜磨镶术(femtosecond laser assisted laser in situkeratomileusis，FS-LASIK)是在LASIK基础上发展起来的，用飞秒激光代替角膜板层刀，其原理为飞秒激光聚焦于角膜特定深度，角膜基质层在激光照射后产生连续气泡，气泡相互融合而形成分离界面，再切割角膜基质形成瓣膜，然后削切后复位角膜瓣，达到治疗目的，但其对角膜基质削切时间较长，削切环境和气流可影响基质[8-9].飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术(small incision lenticule extraction，SMILE)是新型术式，其利用飞秒激光连续4次切割产生两个层状切口及2～4 mm的侧切口，并从层间手动取出角膜微透镜以改变角膜屈光力，从而达到矫正视力的目的；且不需要打开角膜帽，也不需要做皮瓣，有利于角膜上皮和前弹性层的保存，减少组织损伤，具有更好的角膜生物力学结构，并能维持角膜表面形态；与FS-LASIK切边的角膜瓣对比，避免了角膜瓣的相关并发症，且受外界因素影响较小[10-11].由于SMILE无须制作角膜瓣，因此对角膜知觉损伤更小.本研究结果显示：术后1周、术后1个月和3个月观察组OSDI评分低于对照组，与张新等[12]研究结果相符.

分析两组术式对视力的影响，本研究结果显示：术后3个月两组UCVA均降低，BCVA与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)，且两组BCVA(logMAR)、UCVA(logMAR)比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示两种术式对视力无明显影响，均可促进视力恢复.角膜荧光染色可评价角膜上皮屏障功能，本研究分析两种术式对角膜荧光染色评分的影响，结果显示：术后1周两组角膜荧光染色素染色评分高于术前，并于术后3个月恢复至正常水平，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，表明两种术式均可能会损伤角膜神经，影响角膜上皮修复[13].同时本研究发现：术后1周、术后1个月和3个月两组TMH均降低，且与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明随着角膜恢复，TMH逐渐恢复，且两组TMH差异无统计学意义(P>0.05)，提示FS-LASIK和SMILE对泪河高度无明显影响.

泪膜破裂时间是用于评估泪膜稳定性的检查方法，稳定的泪膜可保护和润滑眼表.相关研究[14]显示：角膜屈光术可损伤角膜神经，导致泪膜不稳定.本研究分析两种术式对NIKBUT的影响，结果显示：术后1周、术后1个月和3个月两组NIKBUT均低于术前，提示FS-LASIK和SMILE均会缩短泪膜破裂时间，这是由于手术损伤了角膜神经，从而使泪膜不稳定，进而缩短泪膜破裂时间，且观察组NIKBUT高于对照组，提示SMILE对角膜神经损伤较FS-LASIK小，因此NIKBUT较高[15].同时本研究发现：术后1周、术后1个月和3个月两组脂质层厚度均降低，提示角膜屈光术可降低泪膜的稳定性，考虑与屈光术降低角膜敏感性有关，且术后1个月、3个月两组脂质层厚度增加，提示术后1个月、3个月脂质层厚度可恢复，且两组脂质层厚度比较无差异(P>0.05)，提示FS-LASIK和SMILE两种术式可促进脂质层厚度恢复.

睑脂由睑板腺分泌，睑板腺功能正常是保证睑脂分泌量的前提.本研究结果显示：术后1周、术后1个月和3个月两组睑板腺功能评分均升高，但差异无统计学意义(P>0.05)，提示FS-LASIK和SMILE两种术式对睑板腺功能无影响，术后3个月均可恢复正常.此外，本研究发现：术后1周、术后1个月和3个月两组HI均升高，提示FS-LASIK和SMILE两种术式均可导致结膜充血，且术后3个月两组HI均降低，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示两种术式术后眼表炎症均可恢复.

综上所述，FS-LASIK和SMILE均可改善屈光不正患者视力，但后者对角膜知觉损伤和眼表的影响较小.由于本研究纳入样本量较小，且随访时间较短，将在下一步研究中扩大样本量并延长随访时间，为临床治疗提供充足依据.