输卵管开窗取胚术结合不同剂量MTX治疗异位妊娠的临床分析

刘颖

中国人民解放军陆军第七十一集团军医院妇产科，江苏徐州 221004

异位妊娠（ectopic pregnancy，EP）是较为常见的妇产科急腹症，其中以输卵管妊娠占比最高，可达到95%以上。一旦异位妊娠囊破裂则会引发腹腔出血，严重危及患者生命健康[1-2]。现阶段临床针对异位妊娠的治疗多以药物干预及外科手术治疗为主，输卵管开窗取胚术则是较为常见的外科手术方案，其能够通过将输卵管切开清除妊娠物，并保留患者正常妊娠功能，而且该术式具有损伤程度小、有助于患者再次妊娠的作用[3-4]。甲氨蝶呤（methotrexate,MTX）属于经典叶酸拮抗剂，其在临床应用中具备抑制滋养细胞生长的效果，但其在临床应用使用剂量的不同所产生的临床效果也有一定差异[5]。为进一步分析输卵管开窗取胚术联合MTX治疗EP的临床效果，本研究主要以中国人民解放军陆军第七十一集团军医院2018年7月—2021年10月收治的68例EP患者为研究对象，分析在其临床治疗中采取输卵管开窗取胚术+不同剂量MTX联合应用的临床效果及价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择68例本院收治的EP患者为研究对象，应用随机数表法将其分为两组，各34例。对照组患者年龄24~36岁，平均（29.65±2.23）岁；妊娠部位在伞部、峡部、壶腹部、间质部的例数分别为9例、11例、7例、7例。观察组患者年龄23~36岁，平均（29.75±2.16）岁；妊娠部位在伞部、峡部、壶腹部、间质部的例数分别为8例、12例、8例、6例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。研究经医学伦理委员会审核通过。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①有腹痛、停经、阴道不规则流血等表现，且经实验室检查显示人绒毛膜促性腺激素-β（β-hCG）呈阳性；②符合输卵管开窗取胚术手术指征者；③对研究知情，并签署相关同意书。

排除标准：①合并心肺功能不全患者；②合并妊娠糖尿病、妊娠高血压等妊娠期并发症患者。

1.3 方法

所有入院患者均实施输卵管开窗取胚术治疗，予以患者全身麻醉，在其脐轮下缘15 mm处做一切口，将Trocar穿刺进入患者腹部，同时放置窥镜，在患者下腹麦氏点做两个切口，左侧10 mm、右侧5 mm。在患者腹部置入Trocar，经腹腔镜引导下使用吸引管清除积血，充分显露视野并探查患者腹腔，以免损伤其他脏器。术中以患者妊娠肿物表面较为薄弱的位置作切口，后行纵向切开，取出妊娠物，反复冲洗3次，并尽量将腹腔内积血吸出，确保肉眼观察不到妊娠残留后予以电凝止血处理。基于手术治疗，予以对照组患侧输卵管近端注射甲氨蝶呤（MTX国药准字H31020644：规格：2.5 mg）25 mg，观察组则注射MTX 50 mg。

1.4 观察指标

①预后指标：术前及术后3、7、14 dβ-hCG水平、β-hCG恢复正常时间及阴道停止出血时间。②输卵管畅通情况：术后3 d以输卵管通气法对患者输卵管通畅情况进行探查，完全通畅：宫腔无阻力，无渗出及回流液体；部分畅通：宫腔中有一定阻力，伴有少量液体渗出及回流；未畅通：宫腔阻力明显，有明显液体渗出及回流。③血清学指标：检测两组术后血清磷酸肌酸激酶（creatine kinase,CK）、孕酮（progesterone,P）及妊娠相关血浆蛋白A（pregnancy associated plasma protein,PAPP-A）水平。④不良反应指标：腹胀、皮下气肿及恶性呕吐。

1.5 统计方法

采用SPSS25.0统计学软件分析数据，符合正态分布的计量资料用（±s）表示，比较采用t检验；计数资料采用频数或率（%）表示，比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者预后指标对比

观察组术后3、7、14 d的β-hCG水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），且观察组β-hCG恢复正常及阴道停止出血时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者预后指标对比(±s)

表1 两组患者预后指标对比(±s)

组别对照组(n=34)观察组(n=34)t值P值β-hCG（mIU/mL）术后3 d 492.55±70.45 422.28±67.24 4.207<0.001术后7 d 392.47±39.45 326.55±34.26 7.357<0.001术后14 d 169.42±17.45 108.33±14.20 15.833<0.001 β-hCG恢复正常时间（d）21.05±3.15 16.55±2.31 6.717<0.001阴道停止出血时间（d）7.56±3.30 5.11±2.04 3.682<0.001

2.2 两组患者输卵管畅通情况对比

观察组输卵管畅通率为100.00%，高于对照组的82.35%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者输卵管畅通情况对比[n(%)]

2.3 两组患者血清学指标对比

观察组CK、P、PAPP-A水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者血清学指标对比(±s)

表3 两组患者血清学指标对比(±s)

组别对照组(n=34)观察组(n=34)t值P值CK（U/L）80.55±11.23 61.25±10.46 7.333<0.001 P（ng/mL）4.15±0.46 2.92±0.66 8.915<0.001 PAPP-A（mU/L）3.36±0.42 3.02±0.25 4.056<0.001

2.4 两组患者不良反应发生率对比

观察组不良反应发生率（8.82%）低于对照组（29.41%），差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 两组患者不良反应发生率对比[n(%)]

3 讨论

对很多年轻的EP患者而言，其在治疗中多倾向于保留生育功能，尽可能不采取输卵管切除术[6]。输卵管开窗取胚术则是一种能较好保留患者生育功能的手术方案，其能够经腹腔镜辅助达到清除病灶的效果，在保留患者输卵管功能的同时提升其术后妊娠率，将胚胎组织清除并分离盆腔粘连，以降低预后EP再次出现的概率[7-8]。EP患者体内滋养细胞活性及生存力均较强，在滋养细胞植入深度增加的同时导致患者血供增加，促使药物难以有效杀灭滋养细胞[9]。临床药物MTX则具促进妊娠胚胎停止发育或死亡的效果，但MTX的单一应用尽管能够杀死胚胎，却仍可能引发胚胎机化致输卵管堵塞[10]；盆腔积血也容易引发输卵管扭曲、粘连，影响输卵管通畅率，增加患者激发EP乃至不孕风险[11]。低剂量MTX进入机体后可降低局部血药浓度，进而延长治疗周期，不利于治疗效果及安全性的提升[12]。

在正常女性生理状态下，其机体CK水平一般较低，而在EP发生后则会导致输卵管黏膜下组织缺乏，输卵管难以抵御滋养细胞侵蚀而损伤肌层，导致体内肌酸激酶合成量增加，血清肌酸激酶活性升高，临床可通过肌酸激酶水平检测对患者输卵管受损情况进行评估[13-14]。血清P水平则能够对滋养细胞功能进行反映，其异常升高往往提示胚胎生长过于活跃，不适宜用药物杀灭[15]。β-hCG为患者治疗效果评估的主要指标，该指标升高则显示滋养细胞具有旺盛的生存力、较强的活性，难以通过药物杀伤[16]。但大部分学者认为β-hCG单一检测对EP的鉴别意义较小，而妊娠12周前患者血清P浓度相对稳定，一般在患者血清P<17.5 ng/mL的情况下即可考虑为异常妊娠，可以考虑以多种血清学指标联合检测对EP患者病情进行准确评估[17]。

本研究可见，在输卵管开窗取胚术+中等剂量MTX治疗下，观察组术后患者β-hCG水平显著低于对照组（P<0.05），观察组β-hCG恢复正常及阴道停止出血时间为（16.55±2.31）、（5.11±2.04）d，均短于对照组的（21.05±3.15）、（7.56±3.30）d（P<0.05）。在胡盛君等[18]研究中发现，予以输卵管开窗取胚术+中等剂量MTX治疗下，观察组β-hCG恢复正常及阴道出血停止时间分别为（16.4±3.9）、（9.1±3.2）d，对比对照组的（21.4±4.1）、（12.8±3.3）d显著缩短（P<0.05），与本研究结果相一致。本研究发现，观察组输卵管畅通率为100.00%，高于对照组的82.35%（P<0.05）；观察组不良反应发生率（8.82%）低于对照组（29.41%）（P<0.05）。证实对比小剂量MTX，手术结合中等剂量MTX在EP治疗中能够有效破坏滋养细胞，达到直接杀伤生长发育胚胎，减轻输卵管损伤程度，改善病情的效果。

综上所述，输卵管开窗取胚术+中等剂量MTX在EP治疗中效果显著，且安全性高。