脑内血肿清除去骨瓣手术与保守治疗高血压脑出血患者的效果对比

张卫健

北京市丰台中西医结合医院神经外科，北京 100072

脑血管疾病中常见的有高血压脑出血，其发病急、病情凶险，致残及致死率极高，如果不及时治疗或治疗措施不当将危及患者的生命安全[1-2]。此种疾病患者多以中老年人群为主，患者血压上升、脑室发生不同程度出血等多种因素皆能引发高血压脑出血，临床症状包括恶心、昏迷、躁动等。患者颅脑出现大量的血肿而引发颅内压力值升高，压迫神经组织造成不可逆的损伤。临床上，针对出血量较少患者通常采用内科保守治疗，针对大量出血患者通常以脑内血肿清除去骨瓣手术治疗[3-4]。但保守治疗效果不明显，不能彻底消除血肿，预后差，治疗周期长，且常伴随多种并发症，有一定程度的局限。脑内血肿清除术能够解除血肿压迫，去骨瓣术可以缓解局部血流的灌注，降低颅内的压力值，脑内血肿清除术加之去骨瓣术能够抑制颅内压上升，使减压效果处于理想水平，改善患者局部脑血流的灌注，及时清除血肿，达到真正的有效止血[5-6]。同时还可避免因静脉回流不通畅引发的脑水肿加重，控制疾病发展速度，减少并发症发生，改善预后，提高治疗效果及患者生活质量。本研究选取2017年8月—2021年8月于北京市丰台中西医结合医院治疗的74例高血压脑出血患者作为研究对象，主要研究分析保守治疗与脑内血肿清除去骨瓣手术针对高血压脑出血患者的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取于本院治疗的74例高血压脑出血患者，按照治疗方式不同将其分成对照组、观察组，每组37例。观察组：男19例，女18例；年龄46~78岁，平均（58.67±11.23）岁；病程4~9年，平均（7.89±2.76）年。对照组：男17例，女20例；年龄47~80岁，平均（60.14±10.87）岁；病程5~10年，平均（8.96±3.14）年。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经过医院医学伦理委员会批准，患者对本研究均知情同意。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：符合高血压脑出血诊断标准（WHO）者。排除标准：①有血液疾病或者凝血功能出现障碍者；②肝、肾功能不全者；③药物过敏者；④精神障碍、沟通障碍者。

1.3 方法

对照组给予保守治疗：治疗中患者应持续卧床休息，清除呼吸道分泌物，根据患者病情做止血、降压、脱水等处理，通过静脉注射为患者脑细胞提供营养剂吡拉西坦（国药准字H20041637）。以20%的甘露醇（国药准字H11020861）做脱水处理，肾损伤严重的患者用甘油果糖（国药准字H20044335）治疗。患者发生水肿时应适量注射呋塞米（国药准字H12020527），若患者并发症消失需及时停止用药。

观察组给予脑内血肿清除去骨瓣手术治疗：①使患者平卧，于额部、颞部处作切口，游离骨瓣，咬除蝶骨嵴，分离颞叶和额叶，暴露岛叶。于无血管部位作穿刺处理（0.8 cm），使陈旧血液流出。切开岛叶，吸除血肿块，用生理盐水冲洗，放置引流管，缝合切口。②平卧，全麻，身体偏向健侧，于翼点位置切口，额部、颞部行骨瓣减压，咬除蝶骨嵴，骨瓣面积保持10 cm×8 cm，切开硬脑膜。入路过程中应尽量保护侧裂内血管，防止血管损伤，于深部出血点及血肿壁做电凝处理，以压迫方式对渗血点进行止血处理。通过显微镜，切开外侧裂岛叶，清除血肿，血压控制在144/90 mmHg，无出血后置引流导管（14号）于硬膜外，去除骨瓣。

1.4 观察指标

①采用日常生活能力量表（Ability of Daily Liv‐ing,ADL）评估患者日常生活能力，主要从进餐、洗澡、修饰、穿衣、大小便、用厕、床椅转移、平地走45 m、上下楼梯等方面进行评估赋分，得分越高越好[3]。②采用美国国立卫生院神经功能缺损评分（National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS）评估患者神经功能的缺损程度，分值为0~42分，得分越高说明患者神经功能的缺损越严重。③依据临床症状的缓解程度评估患者的治疗效果，分为优、良、可、差。优表示患者无脑出血症状，且未出现神经功能的障碍；良表示患者的脑出血症状得到基本缓解，神经功能出现轻微障碍；可表示患者的脑出血症状稍微好转，神经功能出现一定程度的障碍；差表示患者大脑属于死亡或者植物状态[4]。优良率=（优例数+良例数）/总例数×100.00%。

1.5 统计方法

采用SPSS20.0统计学软件处理数据，计量资料符合正态分布，以（±s）表示，组间差异比较采用t检验；计数资料以频数和百分比（%）表示，组间差异比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者ADL评分对比

治疗后，观察组患者ADL评分（77.8±9.2）分显著高于对照组（59.4±8.7）分，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患者ADL评分对比[(±s)，分]

表1 两组患者ADL评分对比[(±s)，分]

组别观察组（n=37）对照组（n=37）t值P值治疗前38.7±5.4 37.9±5.9 0.600 0.550治疗后77.8±9.2 59.4±8.7 8.839<0.001

2.2 两组患者NIHSS评分对比

治疗后，观察组患者NIHSS评分（11.75±2.34）分明显优于对照组（20.32±1.97）分，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者NIHSS评分对比[(±s)，分]

表2 两组患者NIHSS评分对比[(±s)，分]

组别观察组（n=37）对照组（n=37）t值P值治疗前26.44±5.22 26.35±5.22 0.070 0.553治疗后11.75±2.34 20.32±1.97 17.042<0.001

2.3 两组患者治疗效果对比

观察组患者治疗优良率86.49%显著高于对照组62.16%，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组患者治疗效果对比[n(%)]

3 讨论

在长时间高血压影响下，脑动脉发生粥样硬化，导致脑内小动脉产生病理性变化，破裂出血是其具体表现。近年来，伴随生活方式以及饮食结构等的变化，高血压脑出血的发病率急速增加，造成局部的脑神经细胞损伤，肿块增大导致压迫加重，容易引发小脑脑疝[7-8]。有研究认为，引起患者脑出血最根本的因素是血压水平的增高，在剧烈运动后或者情绪较为激动的时候容易发病，其发病紧急，在较短时间之内病情发展可到高峰。分析得知是因患者长期属于高血压状态，脑动脉会发生玻璃样变性，血管内膜基质肿胀，脂质发生沉淀，内弹力层与内膜产生无结构物质，当血压上升时，其弹性减弱，会增加血管的脆性，血压急速上升时，使动脉瘤破裂导致出血[9-10]。当出血达到30 min将形成血肿，出血的时间越长说明缺血损伤越严重，血肿将会持续对周围的脑组织造成损伤，因此及早清除血肿，降低颅内压，能更好地改善患者脑组织的血供[11-12]，修复坏死或者缺血组织，减少并发症发生，降低患者致残、致死率，提高患者生活质量，具有十分重大的意义。常规的保守治疗周期长，不能控制患者病情的发展，易发生一些不可控风险，且并发症较多。脑内血肿清除去骨瓣手术时间短，手术操作准确性高，对组织的创伤相对较小，提高了患者恢复速度，降低了患者并发症发生率。有研究显示，高血压脑出血后，应在6 h之内对患者进行手术，及时清除血肿，帮助减轻对周围其他器官的伤害，能缓解血肿压迫症状[13-14]。

对高血压脑出血患者行去骨瓣术目前已被广泛应用，该治疗主要以大面积的骨瓣减压达到降低颅内压的目的，通过重新构造脑血流灌注，降低对脑组织的压迫及损伤。对高血压脑出血患者行脑内血肿清除术并去骨瓣手术，可有效了解颅内压情况，减少边缘组织损伤，减少脱水药物的不良反应，降低脑组织膨胀等不良情况[15]。本研究中选择74例高血压脑出血患者，按照治疗方式不同分成两组，对照组给予保守治疗，观察组给予脑内血肿清除去骨瓣手术治疗，研究结果显示，观察组患者ADL评分（77.8±9.2）分明显高于对照组（59.4±8.7）分(P<0.05)，提示观察组患者日常生活能力明显优于对照组患者。并且本研究发现观察组患者NIHSS评分（11.75±2.34）分明显优于对照组（20.32±1.97）分(P<0.05)；观察组患者治疗优良率86.49%显著高于对照组62.16%(P<0.05)，提示对高血压脑出血患者实施脑内血肿清除术的治疗效果更加明显，更利于患者神经功能的恢复。陈海平等[8]在研究中报道，实施脑内血肿清除术的观察组患者治疗后ADL评分为（79.5±9.4）分，明显高于实施保守治疗的对照组ADL评分（70.4±9.0）分(P<0.05)，并且观察组治疗后NIHSS评分（9.5±2.0）分明显底于对照组（16.3±2.5）分(P<0.05)，与本研究结果一致。

综上所述，与常规的保守治疗比较，采用脑内血肿清除去骨瓣手术治疗高血压脑出血患者效果明显，可改善患者神经功能，缩短治疗时间，减少并发症的发生率，有利于提高患者日常生活能力，改善患者生活质量，值得推广。