打响肾脏保卫战：肾脏损伤的评估与管理

阳 健，李 蓉

1.南部战区总医院第一派驻门诊部，广州 510080；2.南部战区海军第一医院，广东 湛江 524005

泌尿系创伤在所有创伤患者中占比不高，但如果处置不当，有可能造成严重后果。肾脏是腹膜后器官，其质地脆，血管丰富，容易发生损伤，但其解剖隐匿，创伤后不易发现。肾损伤严重程度不同，其处理方式也不同。在过去的20年中，由于影像学和损害控制外科处理技术的改进，以及肾损伤分级的发展，肾脏损伤的管理理念发生了重要改变，非手术干预和非手术治疗越来越成为主流的方法。

1 肾脏损伤的评估

1.1院前(战现场)评估 通常情况下，初始阶段并不了解损伤的具体情况。因此，一旦确定了关于损伤过程的具体细节，应按照ABCD的方法评估气道、呼吸、循环和神经功能，如有必要开始适当复苏，然后完成头、胸、腹部的彻底检查。在整个评估过程中须关注致命性的大出血。和普通院前急救不同，由于战场环境的特殊，战现场评估应按照MARCH(M-大出血,A-气道检查,R-呼吸,C-循环,H-头部受伤:低体温症/低血症)顺序进行。目前，MARCH已经获得全世界大多数国家军队的认可，且在阿富汗、伊拉克等战争中，MARCH在战争现场评估发挥了重要作用。而新型的院前检查设备出现大大降低了早期误诊率，如掌上超声可以快速精准对胸腹等大出血的部位进行诊断，尤其是在野战状态下，可以大大提高诊断效率。需注意的是，对穿透性肾脏损伤患者进行身体检查时，尤其是枪伤患者，其临床表现可能与实际的损伤严重不符，可能对评估产生误导。

1.2院内评估阶段 伤员进入院内后，由于伤情的快速变化，应对其进行二次全面评估。同院前阶段不同，院内救治由于检测手段和治疗方法的多样化，对肾脏损伤的评估侧重点亦有不同。其更加倾向于是否存在多发伤、患者血流动力学的稳定和肾脏损伤严重程度的精细分级。而要想做好院内评估，需要做好查体及生命体征监测、实验室及增强CT检查。

持续的生命体征监测是创伤评估的重要部分，旨在了解伤员动态的血流动力学变化。同时也应了解受伤经过，对伤员进行二次全面的查体，包括头、胸、腹部、四肢等，尤其是战创伤伤员。疼痛在创伤中一般为首发表现，但不能把关注点放在疼痛症状上，因为疼痛有时会掩盖真实病情。血尿是泌尿系创伤患者初步评估中最重要的发现之一，大多数肾损伤患者实际上确实存在血尿，但血尿程度并不能预测损伤的严重程度[1]。

除了持续监测患者的生命体征外，基础的实验室数据也是普通创伤评估的一部分。血常规作为较为常见的检查手段，尤其是血红蛋白水平、血细胞比容等，可以评估失血是否需要输血治疗。在严重创伤患者中，凝血功能是评估伤情严重程度的重要指标之一，其也是死亡三联征的指标之一，在损害控制外科中具有重要意义。

在急诊室或者野战状态下，血流动力学不稳定且无法行CT检验时，超声检查具有很好的替代性。超声便捷、高效、快速成像、无辐射且微创，使其成为肾脏损伤的首选检查。尤其是掌上超声的出现，使得院前和野战肾脏损伤精确诊断成为现实，并成为野战条件下的首选[2]。在CT增强扫描没有大量应用前，静脉尿路造影(intravenous urography，IVU)是检查肾损伤的主要方式，但因IVU难以准确显示肾脏实质和动静脉损伤情况，故其逐渐退出了一线检查。

目前，螺旋CT平扫及增强检查是诊断肾脏损伤的金标准。但普通CT平扫却难以准确掌握肾实质损伤深度，也无法确定是否存在血管损伤或尿液外渗等情况[3]。通过增强CT可清晰识别动脉、输尿管损伤，掌握肾灌注情况，明确肾损伤程度及损伤类型。

2 不得不谈的肾损伤分级

肾脏损伤的分类和分级决定了后期治疗的方向。肾损伤占所有创伤的1%～5%，在腹部创伤中占10%，男女比例约3∶1[4]。根据致伤机制，肾损伤可分为钝性伤和穿透伤。一般来说，钝性伤更常见，占肾损伤的90%～95%。但在过去的战争环境中，穿透性肾损伤的发生率似乎更高，但随着高精度、高能量武器在现代战争中频繁应用，冲击伤、爆震伤所致肾损伤呈上升趋势。

精确判断肾脏损伤的严重程度，是制定后续治疗方案的关键。1996年，美国创伤外科委员会(AAST)制定了第一个被广泛接受的肾脏损伤严重程度量表，它将肾损伤分为5级[5](图1)。尽管该方案为判断肾脏损伤的严重程度提供了参考，但在实际的操作过程中，仍须依赖于更加准确的影像学肾损伤分级。

图1 肾损伤分级。a.Ⅰ级：包膜下血肿无实质性损伤；b.Ⅱ级:局限于腹膜后肾区的肾周血肿，肾实质裂深度≤10mm，无尿外渗；c.Ⅲ级:肾实质损伤>10mm，未及集合系统;d.Ⅳ级：肾实质贯穿肾皮质、髓质和集合系统；e.肾蒂损伤，肾脏碎裂伤

3 肾脏损伤的管理

无论非手术或手术，保肾是未来肾脏损伤治疗的趋势。

3.1非手术治疗 对于大多数钝性肾损伤，包括在某些情况下穿透性损伤，文献支持非手术治疗肾脏损伤。最新的美国泌尿外科协会(AUA)尿路创伤指南主张应使用非侵入性策略管理血流动力学稳定的钝性肾损伤患者，可将Ⅰ级和大多Ⅱ级损伤采取非手术治疗。对于Ⅲ级和Ⅳ级实质性损伤，除非存在血流动力学不稳定，否则大多数仍然倾向于非手术的方法。然而，Ⅳ级和Ⅴ级实质性损伤的管理仍然存在争议。越来越多的文献证明，非手术治疗被多数泌尿外科医师所接受。尤其是介入治疗的飞速进展，使得过去必须外科处理的肾脏得以保留。

3.2积极保肾手术治疗 肾脏探查的绝对适应证包括肾脏来源持续的、危及生命的大出血。相对适应证包括肾盂大裂伤或输尿管连接处撕脱，合并有胸腹脏器联合损伤，持续性尿漏，损伤后尿外渗，经皮或内镜治疗失败的肾周脓肿，肾动脉血栓，非手术治疗失败的反复血尿和继发性高血压等。

Altman等[6]以非手术的方式治疗了13例血流动力学稳定的Ⅴ级肾实质损伤患者中的6例，与手术组相比，输血要求显著降低，住院期间并发症较少，无一例死亡。

对于穿透性肾损伤，无论是弹片还是枪伤，多为Ⅳ级和Ⅴ级肾损伤，仅少量证据表明这部分患者可选择非手术治疗。随着损害控制理念和肾脏重建在创伤外科的发展，肾脏的挽救率逐渐提高。国外一机构评估了201例肾脏枪伤患者，管理包括卧床休息(51/201)、探查(20/201)、肾切除术(30/201)或肾脏重建(105/201)。只有2例非手术治疗的患者有Ⅳ级损伤，总肾脏挽救率为85.4%[7]。由此可见，术中早期控制肾蒂，在重建前清创以及“积极的重建态度”均有助于提高肾挽救率。

4 令人讨厌的并发症：肾脏损伤后的并发症

伴有尿性囊肿形成的持续性尿外渗是肾损伤后最常见的并发症之一，发生率高达7%。尿外渗的临床症状是患侧腰痛，尿量减少和发热，可以通过CT扫描确认。绝大多数(75%～85%)的尿外渗可自发消退，持续存在的尿外渗可通过输尿管支架的插入或经皮引流。但如果继发感染，导致脓肿形成，则通常需要外科干预。

肾脏损伤的另一个潜在的远期后果是高血压。虽然发病率与损伤的严重程度直接相关，但有报道肾损伤后高血压的平均发生率约为5%，似乎和肾萎缩有一定的关系，但没有证据支持。一旦发生肾血管性高血压，一般会选择药物治疗。但对于难治性高血压合并肾萎缩无功能，是否选择手术切除患肾的治疗方式仍然值得商榷。

肾脏损伤在泌尿系创伤中相对常见，既往手术干预方法在很大程度上已被适当的非手术治疗所取代。越来越多的证据证明非手术方法的并发症是可控的。因此，虽然肾损伤可能危及生命，但在绝大多数情况下，早期识别和协调一致的团队努力可以降低肾切除术的风险。笔者也提醒：多学科团队(MDT)管理在肾脏损伤中的治疗具有相当重要的作用，肾脏损伤并不是单一的泌尿外科疾病，它和影像学、特诊、重症、检验、介入密切相关。在技术飞速发展的今天，泌尿外科医师应当拓宽眼界，以保肾为目标，将肾脏保卫战进行到底。

作者贡献声明：阳健：文献查阅、论文撰写；李蓉：论文修改、批注，图片提供