闭合性锤状指损伤的诊疗要点

陈 焱,邢丹谋

武汉市第四医院暨武汉市骨科医院手外科，武汉 430033

锤状指损伤是一种较为常见的损伤，是指伸肌腱的I区损伤，包括伸肌肌腱止点处断裂或末端伸肌肌腱止点处撕脱骨折，其发生率占全身肌腱和韧带损伤的9.3%[1]。Segond在1880年第一个描述了骨性锤状指，并在1887年描述了第一个腱性锤状指。在全球范围内，锤状指的发病率不存在性别差异，尽管高能损伤在年轻男性中更为常见，而低能损伤则在老年女性中更为常见。无名指和中指损伤的发生率最高，而拇指最不常见[2]。锤状指受伤的男性平均年龄为34岁，而女性的平均年龄为41岁。腱性锤状指是由于Ⅰ区的伸肌腱损伤所致，伴有伸肌腱止点撕脱骨折的锤状指又常被称为骨性锤状指。骨性锤状指是由于伸肌腱从远端指骨剥离，并有一小块骨片与剥离的肌腱相连。腱性锤状指比骨性锤状指更常见[3]。虽然特定的生物力学研究尚未阐明腱性锤状指及骨性锤状指的不同损伤机制，但损伤通常是当远指间关节(distal interphalangeal joint，DIP)主动伸展状态时，针对指尖轴向负荷迫使DIP突然屈曲或过度伸展导致指伸肌腱撕裂。远端指骨基部背侧骨折通常与远端指骨掌侧半脱位有关。开放性损伤则不常见，多继发于切割伤或挤压伤等。一些作者提出，家族史也是导致锤状指的原因[4]。锤状指损伤后导致近指间关节(proximal interphalangeal joint，PIP)和DIP之间肌腱背伸力量分布不平衡，如果不进行治疗，会导致PIP过度伸展和DIP弯曲而形成天鹅颈样畸形。

1 锤状指的诊断及分型

患者多表现为指体DIP疼痛或无痛的屈曲畸形，且DIP无法主动完全背伸，屈曲活动正常。正侧位X线片通常可以确诊，并显示损伤是否为单纯的肌腱性损伤，或是否有撕脱性骨折。Doyle[5]提出了基于损伤机制是否伴有骨折及关节不稳的锤状指分类。Ⅰ型为闭合性创伤，导致肌腱撕脱，不伴有或伴有小骨折碎片;Ⅱ型为肌腱不连续的开放性挫裂伤；Ⅲ型为肌腱连续性并组织缺损的深层损伤；Ⅵ型锤状指包括3个亚型：A型为经骺线骨折，B型为20%～50%关节受累的超屈曲损伤，C型为>50%关节受累的过度伸展损伤。

2 锤状指组织损伤的修复机制

腱性锤状指在损伤发生最初的24h内，损伤局部发生炎症反应，中性粒细胞白细胞穿透损伤部位，在接下来的24h内吞噬坏死组织的单核细胞和巨噬菌体细胞进入损伤部位。血管活性和趋化因子增加血管通透性并启动血管生成、腱细胞增殖和Ⅲ型胶原的合成。在重塑阶段，胶原合成在数周内达到高峰，氨基多糖浓度升高，细胞含量逐渐减少。在此期间，瘢痕组织分为两个连续的阶段进行重塑：巩固期和成熟期。巩固期从伤后6周开始持续至10周，细胞组织变成纤维状。Ⅲ型胶原转化为Ⅰ型胶原。成熟期从第十周开始，并可持续长达1年的时间。肌腱细胞代谢和肌腱血管逐渐减少，直至形成瘢痕肌腱[6]。Ⅰ区的伸肌肌腱是滑膜外组织，由难以安全缝合的纵向纤维构成。末端直接位于皮肤下方，因此在愈合过程中，骨膜-肌腱-皮肤粘连经常发生[7]。如果伤后患指未予及时处理，肌腱愈合组织过早产生且过于活跃，可能会形成假性腱导致肌腱延长并形成无法恢复的锤状指畸形[8]。

骨性锤状指愈合机制与腱性锤状指不同。伤后炎症期发生在受伤后的2周，血小板释放许多活化成分，包括纤维连接蛋白、血小板生长因子和转化生长因子等。这一过程触发炎性细胞和修复细胞(成纤维细胞、内皮细胞和成骨细胞)流入骨折部位，促进Ⅲ型胶原的产生；骨痂的增殖期及形成发生在第3周和第4周，形成桥接愈合组织，血管开始生成；骨痂的成熟期发生在第5～8周。骨小梁由间充质细胞及软骨细胞产生，两者均有助于Ⅰ型胶原的产生。成骨细胞快速产生编织骨小梁(随机定向纤维)。临床愈合在这一阶段已经完成。重塑从第12周开始，破骨细胞骨吸收和成骨细胞骨形成的联合作用将骨重塑为坚实的板层结构[9]。骨性锤状指总是伴随着不完全的肌腱撕裂。肌腱远端的一部分仍然附着在DIP背侧关节囊上，局部骨膜的连续性有利于骨痂的形成，这也是骨性锤状指比单纯腱性损伤愈合更快的原因[10]。

3 锤状指的治疗

锤状指的治疗旨在恢复指伸肌腱的连续性和DIP屈伸力量的平衡，纠正指间关节畸形，最大限度恢复手指功能[11]。梅森在1930年首先报告了使用外科手术治疗锤状指的方法。Smilliei[12]在1936年描述了使用石膏夹板固定DIP伸展位， PIP屈曲位非手术治疗锤状指。1962年Stack夹板开始在临床上用于治疗锤状指，其使PIP可保持自由活动状态。随后的几十年间尽管研究人员努力提出各种改进的夹板，但Stack夹板至今仍然经常被使用。目前的研究证据支持非手术治疗大多数骨性锤状指损伤，其结果是安全和可预测的[13]。虽然很多长期随访研究表明非手术治疗和手术治疗结果差异无统计学意义[14]，但目前大部分学者仍建议合并远节掌侧半脱位或移位的超过关节面1/3的骨折和陈旧性锤状指可以考虑手术治疗[15-16]。手术修复的方法多种多样，有直接缝合法、钢丝抽出缝合法、肌腱重叠缝合法、腱束移位法、腱片移植及骨锚固定重建肌腱止点、微型爪型钢板固定等，各种手术方法均取得了一定的效果。但需注意的是手术治疗比非手术治疗有更高的严重并发症风险。肌腱在末节指骨上的附着点非常接近甲根，显露困难，且该部位的皮肤菲薄，缝合困难，也难以牢固缝合。手术治疗后的患指，虽然恢复了手指的伸直，但末节屈曲明显受限。另一方面，手术并发症也不容忽视。并发症包括感染、因皮肤菲薄而容易造成缝线外露、缝合肌腱再撕脱、关节损伤、肌腱粘连、指甲畸形、指腹瘢痕化、术后持续疼痛及神经血管损伤等，均有报道。决定手术治疗方案最重要的因素有疾病的分类、患者病史(包括依从性和职业)、年龄及自我需求，受伤时间以及背伸缺失程度也应纳入考虑范围[17-18]。非手术治疗的相对禁忌证为合并有依从性降低的相关疾病，如阿尔茨海默病、痴呆症或精神疾病等。

非手术治疗使用夹板固定有许多方式，包括掌侧固定、背侧固定和掌背侧联合固定。掌侧支撑的缺点是在治疗过程中不能使DIP过度伸展。背侧或联合支撑的主要缺点是肌腱愈合部位受到压力，皮肤浸渍和指甲营养不良的风险相应增加[19]。既往研究发现，反复弯曲和背伸PIP不会增加末端伸肌腱的断端间隙[20]。虽然近期一些研究发现屈曲PIP可减小伸肌腱在止点区的张力[21]，但仅固定DIP目前仍是一种普遍使用的方法。单纯的肌腱损伤可采用适度过伸固定，骨性损伤采用伸直固定DIP即可。如果伴有远节基底部大部分关节面受累，且DIP存在明显的掌侧半脱位，则DIP处的侧副韧带损伤和掌板损伤可能同时存在。在这些情况下，PIP可与DIP一起固定。理想情况下，使用圆柱形支具或静态夹板，将DIP保持在中立至轻微过伸状态，将PIP保持在20°～30°的屈曲状态。

夹板的设计有很多变化，但原理是相同的。固定的目的是使骨折断端接触，以使其在正常的位置愈合，避免并发症的发生。所有夹板的设计均是为了在DIP处保持中立或轻微过伸。常用的夹板有塑料Stack夹板、热塑性Stack夹板和铝制夹板等(图1)[22]。由于锤状指夹板必须连续佩戴6～8周，且依从性与治疗结果密切相关，必须确保提供的夹板足够坚固，满足日常生活需求，且不会导致出现患者无法忍受的并发症。虽然多种研究显示各种夹板在远期效果上无明显差异，但定制热塑性Stack夹板适合于不同手指形状和尺寸，舒适性更好，导致治疗失败的可能性显著降低，故推荐使用[23]。

图1 支具从左至右：塑料Stack夹板、低温热塑Stack夹板、掌侧铝板、掌背侧铝夹板、Abouna夹板

对于骨性锤状指目前的普遍观点建议前6周保持24h配戴夹板，而腱性锤状指建议前8周保持24h配戴夹板。之后2～6周夜间及剧烈活动时临时夹板固定。患者的依从性和教育对于恢复DIP的功能及预后至关重要。确保患者理解在夹板固定期间，即使在沐浴或更换夹板时保持DIP伸直的必要性，以确保愈合的良好结果。应指导患者如何更换夹板，以便定期清洁和检查皮肤。如果在夹板固定期间DIP弯曲，则整个夹板固定时间必须重新开始计算。患者应在使用夹板后1周内进行随访[22,24]。

非手术治疗的并发症通常是轻微和暂时的。最常见的并发症包括皮肤损伤，DIP背部的压疮，浸渍、溃疡、浅表感染和指甲营养不良(如指甲变形等)。如果初次就诊时患指出现明显肿胀和淤青，治疗过程早期可能需要多次对夹板进行调整。其他并发症包括锤状指复发和鹅颈畸形，这通常是患者依从性差的结果。此外，鹅颈畸形的发生还与DIP半脱位及关节面损伤相关。非手术治疗的主要缺点是治疗结果与患者的依从性密切相关，患者的合作是获得良好结果的必要条件[25]。非手术治疗失败导致的锤状指复发及患者由于初始损伤时对损伤的不正规处理均会使损伤的处理变得更加复杂并且常伴发特有的鹅颈畸形。对于骨性的慢性锤状指其治疗方案相对单一，即手术将骨块复位并固定。但对于腱性的慢性锤状指，由于手术治疗效果并不理想，因而存在多种手术方式去修复或重建远节伸肌装置。如果只需要纠正DIP的屈曲畸形，那么使用最广泛的方法是Fowler的手术方式，但其对远节屈曲畸形>35°的患者效果并不理想[26]。对于伴有鹅颈畸形的慢性锤状指的矫形手术，螺旋支持带重建Thompson手术方法提供了一个良好的解决方案[27-28]。

综上所述，急性可复位的骨性或腱性锤状指最好使用夹板非手术治疗。骨性锤状指关节受累>30%并伴有关节半脱位可通过手术给予矫正。无论是夹板还是手术，治疗后均会出现一定程度的DIP活动受限，因此与患者必要的沟通及患者对指体外观功能的要求及满意度必须优先考虑。

作者贡献声明：陈焱：资料收集、论文撰写、文献检索；邢丹谋：研究指导、论文修改