有晶状体眼人工晶状体植入术后二次手术的临床特征分析

李帅飞 游昌涛 陈东栋 徐玲玲

有晶状体眼人工晶状体（Phakic implantable collamer lens，ICL）植入术是当前屈光手术的主流方式之一，其有效性和安全性已得到广泛认可。ICL根据其是否矫正散光分为单纯球镜矫正型和复曲面型ICL。ICL植入位置在眼内虹膜与晶状体之间，角襻位于睫状沟内，术前难以对该解剖部位进行准确、详细、全面的检查，部分病例在ICL植入术后可能需要进行ICL调位、更换或取出等二次手术。ICL植入术后二次手术不仅增加眼内炎、角膜内皮损伤及术源性白内障等手术风险，同时增加患者的精神压力，所以分析ICL植入术后调位、更换或取出的临床特点十分必要。现收集在郑州爱尔眼科医院行ICL植入术后需行调位、更换或取出术的临床病例，探究其原因，并分析其拱高变化、复曲面型ICL旋转稳定性和视力恢复等临床特点以及术后效果，以期为临床工作提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象

纳入标准：①患者本人有通过ICL植入术改善屈光状态的愿望，对手术疗效具有合理的期望；②年龄≥18岁且屈光状态稳定达2年以上；③角膜内皮细胞计数（Endothelial cell density，ECD）≥2000个/mm，细胞形态稳定；④前房深度（Anterior chamber dept，ACD）≥2.80 mm，房角开放。

排除标准：①未稳定的角膜扩张性疾病、角膜内皮营养不良、重度干眼症、眼部活动性病变或感染；②未控制的青光眼，明显影响视力的白内障或眼底疾病；③既往眼部外伤或手术史；④严重的精神心理疾病、全身性疾病长期口服药物者。

收集2017年7月至2020年12月在郑州爱尔眼科医院屈光手术专科行ICL（V4c）植入术后行调位、更换或取出的屈光不正患者73例（74眼）。男28例，女45 例，年龄18～44（26.4±5.9）岁，其中调位47眼（4.4%）、更换26眼（2.4%）、取出1眼（0.1%）。以单纯ICL植入术眼68眼作为对照组，ICL植入后行调位术眼47眼为调位组，ICL植入后行更换术眼26眼为更换组。本研究遵循赫尔辛基宣言，所有患者知情同意，并签署知情同意书。

1.2 ICL植入术前准备

ICL植入术前检查裸眼视力（UCVA）、最佳矫正视力（BCVA）、屈光度、眼压、前房角、角膜曲率、角膜厚度、ECD（角膜内皮显微镜测量，CEM-530，日本Nidek公司）、ACD及角膜水平直径（White-to-whit，WTW）等。依据裂隙灯显微镜下卡尺测量的WTW和Pentacam（HR，德国 Oculus公司）测量的ACD，并参考Pentacam、IOLMaster（500，德国Zeiss公司）测量的WTW和超声生物显微镜（UBM）（300L，天津迈达公司）测量的睫状沟间距进行ICL尺寸选择。根据STAAR公司提供的计算软件，输入相关参数后计算ICL屈光度数及复曲面型ICL（TICL）轴向。ICL植入术后定期复查UCVA、屈光度、拱高（OCT测量，Spectralis，德国Heidelberg公司）、ECD及TICL旋转情况。

1.3 ICL调位、更换或取出的手术指征

对ICL植入术后拱高过高（≥1 000 μm）且合并前房浅、房角窄（＜1/2CT），或Pentacam测量全周房角中2 个象限及以上房角＜20°者，行小一号尺寸的ICL更换或水平植入ICL者调位至垂直位；拱高过低者，对于发生ICL接触晶状体、拱高低于100 μm的青年患者，更换更大尺寸的ICL或垂直植入ICL者调位至水平位。对TICL旋转导致视力下降者，根据轴向旋转图行调位术，顽固性旋转者行更换术。对ICL植入后异常情况且评估ICL更换不能解决的，行ICL取出+晶状体超声乳化吸除+囊袋内人工晶状体植入术。

1.4 手术方法

1.4.1 ICL调位术 ①ICL植入术后1个月内行调位术者，钝性分离原手术切口，向前房注入适量黏弹剂，使用ICL调位钩将原ICL调整至预想位置，平衡盐溶液冲洗清除前房内黏弹剂；②ICL植入术后1个月及以上行调位术者，于角膜缘做宽度约0.5 mm的穿刺口，向前房注入平衡盐溶液维持前房的同时，使用冲洗针头将原ICL调整至预想位置。

1.4.2 ICL更换术 钝性分离原手术切口（ICL植入术后1个月内行更换术者）或重新做宽度为3 mm的透明角膜切口（ICL植入术后1 个月及以上行更换术者），前房注入适量黏弹剂，使用ICL调位钩将原ICL一侧角襻旋转调至前房靠近切口处，在ICL角襻与虹膜间注入适量黏弹剂，使切口处角襻至ICL肩部在前房内抬起，并确认其前后有充足的操作空间，使用显微平镊夹持ICL肩部并取出，平衡盐溶液冲洗清除前房内黏弹剂，植入术前选择的新ICL，前房注入适量黏弹剂，调整新ICL位置居中，平衡盐溶液冲洗清除前房内黏弹剂。

1.4.3 ICL取出+晶状体超声乳化吸除+囊袋内人工晶状体植入术 自原手术切口向前房注入适量黏弹剂，取出原ICL，前房补充适量黏弹剂，做侧切口，连续环形撕囊，水分离，超声乳化晶状体核，注吸皮质，黏弹剂下囊袋内植入人工晶状体，注吸黏弹剂，水密封切口。

1.5 手术前后用药

所有患者术前充分散瞳，表面麻醉后行相应手术，术毕涂妥布霉素地塞米松眼膏，敷料遮盖术眼。术后观察眼压及前房炎症反应，常规应用妥布霉素地塞米松滴眼液每天4次，共7 d；普拉洛芬滴眼液每天4次，共4周。

1.6 术后复查及指标观察

术后1 d、1 周、1 个月、3 个月、6 个月复查，包括UCVA、BCVA、屈光度、眼压、ACD、前房角、拱高、TICL轴向和ECD的测量，所有患者均随访6个月以上。视力采用标准对数视力表（GB11533-2011）进行测量，并将视力转换为LogMAR视力进行组间比较。有效性指数=末次术后UCVA/植入术前BCVA，安全性指数=末次术后BCVA/植入术前BCVA。

1.7 统计学方法

系列病例研究。采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析。计量资料经Kolmogorov-Smirnov检验呈正态分布，以表示，采用独立样本

t

检验比较因拱高过高与拱高过低行二次手术处理的拱高变化量，采用单因素方差分析比较调位组、更换组与对照组在术后1个月UCVA、有效性指数、安全性指数及ECD减少量方面的差异，采用卡方检验比较ICL和TICL的更换率。以

P

＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ICL植入术后行二次手术的原因

ICL植入术后因拱高异常行调位、更换59 眼，其中ICL调位术35眼，ICL更换术10眼，TICL更换术14眼；因TICL轴向旋转行二次手术14眼，其中TICL调位术12眼，TICL更换术2眼；因ICL位置异常行ICL取出+晶状体超声乳化吸除+囊袋内人工晶状体植入术1眼。

2.2 拱高异常行ICL调位或更换后的拱高变化

因拱高过高行二次手术38眼：ICL调位术26眼，均由水平位调位至垂直位后获理想拱高；TICL更换术12眼，均选择小一号尺寸的TICL行更换术后获理想拱高。因拱高过低行二次手术21 眼：9 眼ICL植入初始轴向为垂直位，术后复查发现拱高偏低，调位至水平位后获理想拱高；ICL更换术12眼，其中11眼术后1 d拱高偏低但尚可接受，术后随访过程中拱高下降至100 μm以下时选择大一号尺寸的ICL行更换术，这11眼中术后1个月内行更换术7眼，术后2 个月及以上行更换术4 眼，最长更换时间为术后2年；1例特殊患者，左眼术前检查ACD为3.23 mm、WTW为10.9 mm，行ICL（尺寸为12.1）植入术后拱高为0 μm且患者诉视近困难，于ICL插入术后1周选择大两号尺寸的ICL（尺寸为13.2）行更换术，ICL更换术后第1天拱高为299 μm，随访6个月时拱高为231 μm并继续随访观察。拱高过高者行ICL调位或更换后的拱高变化量大于拱高过低者，差异有统计学意义（

t

=4.72，

P

＜0.001），见表1。

2.3 TICL植入术后发生旋转的病例特点及处理

14 眼TICL植入术后发生轴向旋转且视觉质量欠佳，术前散光1.25～4.50（2.61±1.01）D，初始轴向0～14（5.6±4.8）°，11眼发生于术后1个月之内，3 眼发生于术后1 个月之后，旋转幅度6～29（13.3±8.4）°，旋转小于10°者与大于10°者各7 眼，顺时针旋转5 眼，逆时针旋转9 眼。12 眼行TICL调位后取得稳定、良好的效果；2眼TICL调位后顽固性旋转，其中1眼选择大一号尺寸TICL行更换术，1眼将TICL置换成单纯球面型ICL联合准分子激光表层角膜切削术，均获得满意结果。

2.4 ICL植入术后调位或更换的效果和安全性

本研究调位或更换术中均未发生晶状体损伤、虹膜损伤、玻璃体脱出、脉络膜脱离等严重并发症，术后亦未发生眼内炎、角膜内皮细胞失代偿、色素播散性青光眼等并发症，术后恢复良好。术后1个月，调位组、更换组与对照组的UCVA、有效性指数、安全性指数及ECD减少量差异均无统计学意义（均

P

＞0.05），见表2。

表1.ICL植入术后拱高异常的处理和拱高变化情况
Table 1.Treatment of abnormal vault and the vault changes between post treatment and post ICL implantation

Data were expressed as means±standard deviations.ICL,implantable collamer lens.

表2.调位组、更换组与对照组间视力恢复和角膜内皮细胞减少量的比较
Table 2.Comparison of visual acuity recovery and ECD reduction among ICL reposition,exchange and simple implantation

Data were expressed as means±standard deviations.ICL,implantable collamer lens;UCVA,uncorrected visual acuity;ECD,endothelial cell density.

2.5 ICL植入术后ICL更换与TICL更换的比较

ICL植入术后行更换术26眼，其中ICL更换术10 眼，占1.6%，均为拱高过低所致；TICL更换术16眼，占3.5%，分别为拱高过高12眼、拱高过低2眼、轴向顽固性旋转2眼，ICL的更换率小于TICL，差异有统计学意义（

χ

=4.04，

P

=0.045）。

2.6 ICL植入术后取出+晶状体超声乳化吸除+囊袋内人工晶状体植入术的病例分析

该例为特殊病例，男，36岁，术前诊断为双眼超高度近视、右眼白内障、右眼视网膜脱离修复术后。左眼UCVA为0.01，屈光度-16.75-1.00×15＝0.5，晶状体散在点状混浊，ACD为3.34 mm、WTW为12.1 mm，UBM未见明显异常。行左眼ICL植入术，尺寸为13.2。术后视力0.4，ICL位置异常，整体下移，中央孔位于下方瞳孔缘，瞳孔区拱高上下差异大（见图1），ICL上方部分与晶状体接触，考虑可能是悬韧带异常所致，与患者沟通后行ICL取出+晶状体超声乳化吸除+囊袋内人工晶状体植入术，术后裸眼远视力0.8，人工晶状体位正，患者对术后效果满意。

3 讨论

ICL植入术矫正屈光不正安全、稳定、可逆，其临床效果已得到广泛肯定，但是限于当前的测量技术，少部分病例在ICL植入术后可能需要行人工晶状体调位、更换或取出的二次手术处理。近期Alhamzah等和AlSabaani等分别对ICL植入术后更换或取出进行分析，其发生率约为2%，原因有拱高异常、白内障、残余高散光、视网膜脱离和无法忍受的眩光，其中拱高异常最为常见。笔者认为无论是调位，还是更换或取出，均与术前评估的准确性欠佳有关，而患者的二次手术，增加额外医疗消耗和患者思想压力，故将调位亦纳入研究。本研究中ICL植入术后行调位、更换或取出占同期ICL植入术约6.9%，而其中更换或取出约2.5%，与既往研究一致，原因有拱高异常、TICL旋转和ICL位置异常，其中拱高异常为最主要原因。

拱高异常可能引起白内障、瞳孔阻滞、青光眼等并发症，主要的处理措施有ICL更换术或ICL调位术。之前已有研究分别分析了拱高过高和拱高过低时行ICL更换术的临床效果，证实ICL更换术的安全性和有效性。Matarazzo等的病例报告提示，拱高过高的ICL植入术后，通过将ICL的角襻由水平位调位至垂直位，拱高下降534μm，获得满意的手术效果。王红霞等的研究显示，对于ICL水平植入后拱高过高的患者，对侧眼垂直植入后拱高下降。然而Cerpa Manito等的研究显示，双眼的拱高存在一定的差异性。所以，本研究采用同一眼的拱高数据进行对比可能更具有意义。由于部分患者在ICL植入术后1 d即行ICL调位或更换，为确保数据的一致性，故均采用术后1 d的拱高进行对比分析，虽然ICL植入术后拱高具有下降趋势，但是远期拱高与术后1 d拱高存在一定相关性，笔者认为术后1 d的拱高比较仍具有临床意义。本研究中，水平植入的ICL拱高均明显高于垂直植入者，间接提示人眼睫状沟呈垂直椭圆形的特点，拱高过高者行ICL调位或更换的拱高变化量均大于拱高过低者。此外，拱高过高的病例通过选择小一号尺寸的ICL行更换或调位术后均获得理想的拱高，而拱高过低的病例相对复杂，多数病例于ICL植入术后1 d拱高尚可接受，但在随访过程中拱高下降至100 μm以下，选择大一号尺寸的ICL行更换术，术后拱高虽有上升，但拱高改变量明显小于拱高过高者。崔同峰等的研究显示，拱高过高组选择小一号尺寸ICL更换后均可获得理想拱高，而拱高过低组，部分病例更换术后可获得理想拱高，部分病例拱高仍然偏低，与本研究结果类似。

图1.1例患者ICL植入术后OCT图像ICL位置异常，瞳孔区拱高上下差异大Figure 1. OCT after ICL implantation in a patient.The ICL position was abnormal,and the vault varied greatly from top to bottom in pupil area.ICL,implantable collamer lens;OCT,optical coherence tomography.

TICL植入术可有效解决合并散光的屈光不正，但是其轴向旋转时将直接造成视觉质量的下降，需要行调位术或更换术处理。通常建议TICL植入轴向为水平方向的22.5°范围之内，且有研究显示，TICL植入轴向偏离水平方向5°以上，其发生旋转的概率将增大5.6倍。但同时亦有研究显示，TICL的旋转稳定性与植入轴向无关。熊洁等的研究显示，TICL植入术后发生旋转与术前散光度数、术中晶状体植入角度有一定相关性，术后3个月内为轴位旋转的高峰期。本研究中，多数TICL轴向旋转病例发生于术后1个月之内，术前散光度数较大，初始植入轴向接近水平位，大部分病例通过TICL调位术即可获得理想结果，但是2眼调位后发生顽固性轴向旋转，通过TICL更换术方才解决。所以，TICL轴向旋转可能与睫状沟解剖结构有关，主要发生于术后早期，大散光者对轻微的轴向旋转更为敏感，需引起重视。

本研究以单眼行ICL调位或更换的患者对侧眼作为对照组，分别比较调位术和更换术与单纯植入术的术后视力恢复及ECD减少量情况，虽然均未发生严重的术中和术后并发症，且在各项研究指标方面的组间差异均无统计学意义，但是调位术较更换术操作更为简单，相应手术风险更低，且调位术的ECD减少量小于更换术，所以，笔者认为调位术更优于更换术。本研究中，ICL植入术后行更换术26眼，其中ICL均为拱高过低所致，而TICL更换术原因相对复杂，且前者更换率小于后者，二者差异有统计学意义。笔者认为，散光患者在术前行单纯球镜综合验光并试戴镜，对于散光不敏感者，尤其在顺规散光及非主导眼可适当考虑选择ICL植入术。此外，针对全眼散光主要来源于角膜的，也可依靠ICL植入术联合角膜散光松解术或角膜激光消融术的治疗方式，如此可避免TICL相关问题，同时使角膜变得更为规则。

本研究中，1例青年男性超高度近视患者左眼行ICL植入术后ICL整体下移、中央孔位于下方瞳孔缘，瞳孔区拱高上下差异大，ICL上方部分与晶状体接触，考虑该患者可能在术前即存在睫状沟异常、悬韧带松弛或脆弱等特殊眼内不良情况，而ICL植入术进一步加重悬韧带的损伤，所以更换大一号尺寸的ICL未必能获得理想的术后效果，与患者充分沟通后选择行ICL取出+晶状体超声乳化吸除+囊袋内人工晶状体植入术，术后效果满意。ICL植入术可有效保留自身晶状体的调节力，而针对超高度近视、悬韧带异常及高龄患者，行晶状体超声乳化吸除+囊袋内人工晶状体植入的晶状体置换术可能是一种更为理想的选择，且随着白内障手术技术及屈光性人工晶状体的发展，晶状体置换术也将成为眼科屈光矫正手术的重要方式之一。

综上所述，ICL植入术后人工晶状体调位、更换或取出的原因有拱高异常、TICL旋转和人工晶状体位置异常，其中拱高异常为最主要原因，拱高过高者行ICL调位或更换后的平均拱高变化量大于拱高过低者，且更具规律性；TICL旋转经调位后多数病例可获得满意结果，少数病例发生顽固性旋转；TICL植入术后发生更换的概率略大于ICL植入术；ICL调位术与更换术具有较好的安全性和术后效果，但还需要更大样本、更长时间的临床随访观察。

利益冲突申明

本研究无任何利益冲突

作者贡献声明

李帅飞：收集数据；参与选题、设计及资料的分析和解释；撰写论文；根据编辑部的修改意见进行修改。游昌涛：参与选题、设计、指导和修改论文中关键性结果、结论；完成手术；根据编辑部的修改意见进行核修及资料的分析和解释。陈东栋：参与选题和数据收集。徐玲玲：参与选题和数据收集