儿童间歇性外斜视术后早期双眼视功能恢复及影响因素
2022-08-17张敏王春晓余焕云沈昌盛许梅萍
张敏 王春晓 余焕云 沈昌盛 许梅萍
间歇性外斜视（Intermittent exotropia，IXT）是临床中最常见的斜视类型，流行病学研究显示在中国的儿童青少年中患病率为3.2%～3.9%。IXT患者，具有较好的双眼视功能基础。手术矫正眼位的同时，术后的双眼视功能如知觉融像、立体视也较术前获得一定程度的改善。姚婕颖等研究发现术后1个月内是近立体视等双眼视功能恢复的敏感期，1个月以后，双眼视功能基本稳定。杨敏等研究发现IXT术后远期[（7.8±3.7）个月]获得正常立体视水平的患者仅为35.6%。因此，关注术后患者早期的双眼视功能恢复状态对其远期效果有重要意义。但目前对IXT患儿眼位矫正后早期的双眼视功能状态及其影响因素仍不明确。本研究对177例IXT术后1个月时眼位正位的患者在斜视成功矫正后的双眼视功能状态进行分析，并探讨其与术前临床特点的相关性，为今后临床医师根据患者术前临床特征预测术后早期双眼视功能状态以及是否需要开展早期干预的临床决策提供依据。
1 对象与方法
1.1 对象
纳入标准：①术后1个月符合手术成功标准：用三棱镜+交替遮盖试验测量远距和近距外隐斜量≤10，或者内隐斜量＜5；②双眼最佳矫正视力（BCVA）（标准对数视力表）≥4.9；③双眼间屈光参差＜1.50 DS。排除标准：①术后1个月合并垂直偏斜≥5，包括垂直分离性眼位偏斜、斜肌功能亢进、A征或者V征等；②正前方注视仍有复视者；③某一方向眼球运动受限；④双眼间BCVA相差2行以上；⑤双眼中任一眼等效球镜度（SE）＜-6.00 DS。
收集2019年7月至2020年7月于温州医科大学附属眼视光医院行IXT手术的儿童青少年患者177例。本研究遵循赫尔辛基宣言，获得温州医科大学附属眼视光医院医学伦理委员会的批准（批号：2019-108-K-101），所有纳入患者及其监护人均签署知情同意书。
1.2 方法
所有患者在术前和术后1个月时均需接受眼部常规检查、斜视定量检查、知觉性融像检查和立体视功能检查。术后1个月患者的双眼视功能检查包括知觉性融像、立体视功能、融合储备、集合近点、调节幅度和调节灵活度。所有检查均需要患者配戴矫正眼镜。具体方法如下。
常规眼部检查：小瞳下主觉验光测量患者屈光度和BCVA；裂隙灯显微镜检查患者眼前节健康状态和间接眼底镜检查患者眼底。
斜视定量检查：采用三棱镜加交替遮盖测量患者术前和术后远距（6 m）和近距（33 cm）的眼位偏斜量。
Worth 4点检查：采用Worth 4点灯评估患者远距和近距是否存在正常的知觉性融像功能。同时看到4 个灯，代表双眼知觉性融像；同时看到2 个或者3个灯，代表单眼抑制；同时看到5个灯，代表患者存在复视。
立体视检查：分别测量远距和近距的立体视功能。近立体视检查采用TNO随机点立体视检查本（荷兰Laméris Ootech B.V.公司），检查距离为40 cm，视差梯度为15″、30″、60″、120″、240″、480″。远立体视检查为基于偏振光立体视镜和随机点原理设计的Randot远立体视检查图（Randot distance stereotest,RDS）（美国Stereo Optical公司），检查距离为3 m，视差梯度为60″、100″、200″、400″。从视差最大的图形开始辨认，依此减小，记录患者可以辨认的最小视差。如果不能辨认视差最大的图形，则记录为无立体视，TNO立体视记录为960″，RDS记录为10 000″。根据远距和近距立体视结果记录为：良好（TNO：≤60″；RDS：≤100″）、中等（TNO：＞60″且≤480″；RDS：＞100″且≤400″）、“差”（无立体视）。
融合储备值测定：采用BO棱镜排法分别测量远距和近距融合储备。嘱患者注视眼前远距（3 m）或者近距（33 cm）处的视标大小为0.5的调节视标，逐渐增加患者眼前的BO三棱镜排，至患者报告出现2个视标，无法融像，即为破裂点。先测量远距，再测量近距。
集合近点测量：移近法注视调节视标测量集合近点，记录距鼻根部或者眼镜平面的厘米数。
调节幅度测量：负镜片法测量双眼调节幅度。患者注视眼前40 cm处BCVA上一行的单个视标，在患者双眼前同时逐步增加-0.25 D球镜，直至患者报告视标模糊，总共增加的负镜片度数加上工作距离屈光度（2.50 D）为调节幅度。
调节灵活度测量：通过±2.00 D的球镜反转拍测量患者1 min内双眼调节灵活度。
1.3 统计学方法
前瞻性临床研究。采用SPSS 22.0统计软件进行数据的统计分析。将立体视锐度转换为对数单位作为连续变量进行分析。所有计量资料均经过Kolmogorov-Smirnov正态性检验均为正态分布，采用表示。患者术前和术后的眼位偏斜量和立体视功能比较采用配对t
检验；知觉性融像比较采用卡方检验。患者术前各项临床特征与术后双眼视功能之间的关系采用Pearson相关性检验，多元线性回归分析评估术后立体视功能的影响因素。以P
＜0.05为差异有统计学意义。2 结果
2.1 IXT患者基本信息
共纳入IXT患者177例，其中男97例，女80例。年龄7～14（9.97±2.16）岁。右眼SE（-1.31±1.47）D，左眼（-1.22±1.47）D。斜视病程0.5～12（3.58±2.68）年。患者术后1 个月斜视角均符合正位标准，与术前斜视角有显著差异[远距：-2.80±3.96vs.
-33.67±9.17，t
=-41.83，P
＜0.001；近距：-4.05±4.68vs.
-38.50±9.09，t
=-44.27，P
＜0.001]。远距（2.59±0.38vs.
2.80±0.25，t
=7.30，P
＜0.001）和近距（2.19±0.36vs.
2.36±0.44，t
=5.68，P
＜0.001）立体视较术前获得明显改善，分别有16.4%和22.0%患者获得远距和近距正常的立体视功能。远距知觉性融像术后1个月较术前获得明显改善（χ
=8.08，P
=0.004），近距知觉性融像功能较术前差异无统计学意义（χ
=0.25，P
=0.615）。见表1。2.2 IXT术后1个月立体视功能与术前各项临床参数之间的相关性分析
表1.177例间歇性外斜视术前和术后1个月斜视角和双眼视功能的比较
Table 1.Comparison of exo-deviation and binocular function in 177 intermittent exotropia patients pre-and one-month postoperative
=177 cases.Data are expressed as means±standard deviations.PD,prism diopter.,using paired test;,using Chi square test.
患者术前年龄、屈光参差量、远距和近距立体视功能与术后1个月的远距立体视功能呈显著正相关（均P
＜0.05）；术前年龄、屈光参差量、远距斜视角、远距和近距立体视功能与术后1个月的近距立体视功能也具有显著相关性（均P
＜0.05）。这说明年龄越大，双眼间屈光参差量越大，远距和近距的立体视越差，术后的立体视也越差。见表2。2.3 IXT术后1个月融合储备与术前各项临床参数的相关性分析
患者术前临床特征与远距融合储备均无相关性（均P
＞0.05），而术前远距和近距立体视功能与近距融合储备呈显著负相关（r
=-0.16，P
=0.032；r
=-0.20，P
=0.007）。这说明术前立体视功能越好，术后近距融像性会聚功能越强，越能控制眼位的稳定。见表3。2.4 IXT术后1个月双眼调节功能与术前各项临床参数的相关性分析
表2.间歇性外斜视患者术前临床特征与术后1个月远距和近距立体视之间的相关性分析
Table 2.Correlation between preoperative clinical characteristics and 1-month postoperative distance and near stereoacuity in intermittent exotropia patients
=177 cases.D,diopter;PD,prism diopter.
表3.间歇性外斜视患者术前临床特征与术后1个月远距和近距融合储备之间的相关性分析
Table 3.Correlation between preoperative clinical characteristics and 1-month postoperative distance and near fusional convergence reserve in intermittent exotropia patients
=177 cases.D,diopter;PD,prism diopte.
患者屈光参差量和远距近距斜视角差值与患者的调节灵活度呈负相关（r
=-0.17，P
=0.027；r
=-0.15，P
=0.047），即患者的屈光参差量越大，远距和近距的斜视角差异越大，其调节灵活度越差。病程长短与调节幅度呈正相关（r
=0.19，P
=0.011）。见表4。2.5 IXT术前临床特征与术后立体视功能的多元线性回归分析
采用多元线性回归分析对患者术后1个月的远距立体视（）和近距立体视（）的影响因素进行分析，纳入的因素为年龄（X）、病程（X）、屈光参差量（X）、远距斜视角（X）、近距斜视角（X）、远距和近距斜视角差值（X）、远距知觉性融像（X）、近距知觉性融像（X）、远距立体视（X）、近距立体视（X）。
多元线性回归方程如下：
B
=0.34，P
=0.006）；近距立体视与术前屈光参差量（B
=0.10，P
=0.023）、术前知觉性融像（B
=0.15，P
=0.013）、术前近距立体视（B
=0.39，P
＜0.001）等呈线性正相关。3 讨论
对于斜视而言，手术矫正眼位只是治疗的第一步，双眼视觉功能的恢复才是真正意义上的功能治愈。本研究发现患者术后获得眼位矫正，双眼视功能如远距、近距立体视、知觉性融像等均获得明显改善。但获得正常立体视功能者的比例仍不高，有大约55%的患者不能辨认最大的远距视差图形。术前临床特征，如手术年龄、双眼间屈光参差度和术前远距、近距立体视功能等为影响术后双眼视功能的恢复主要因素。
患者术前双眼视功能状态往往用于评估疾病严重程度，术后双眼视功能则反映了患者视功能修复水平。本研究结果和既往研究结果一致，即IXT患者术后眼位得到矫正的同时，双眼视功能获得明显改善，这与IXT患者术前可以控制正位，有一定的双眼视功能基础相关。
立体视体现了双眼三维空间视觉的感知能力，是建立在双眼同时视和知觉融像基础上的高级视功能。本研究患者术后整体立体视功能获得改善，但获得正常立体视功能的患者仅16.4%（29/177，远距）和22.0%（39/177，近距），尚有55%（98/177）的患者无法辨认远距最大视差图形，与Yang等和Pinele等研究结果为36.5%和38%的患者达到正常立体视存在差异，分析其原因可能与本研究随访时间短（术后1个月）有关。本研究团队既往对IXT手术后双眼视功能纵向观察发现，术后保持眼位正位的患者，立体视功能可以获得进一步改善。本研究进一步将术前各项临床特征与术后远距和近距立体视做相关性分析，发现患者年龄、屈光参差量、远距和近距立体视分别与术后远距和近距立体视相关。即患者年龄越大，双眼间屈光参差量越大，术后立体视则恢复越差，术前远距和近距立体视功能越好，术后立体视功能恢复也越好。立体视双眼视功能的发育与年龄相关，在发育关键期内手术矫正眼位后，患者的视功能可以获得进一步的重塑和修复，因此认为年龄越小，术后双眼视功能恢复的可能性越大。对眼位正位的屈光不正患者而言，屈光参差引起的双眼间异常视差是影响立体视的主要原因，因此IXT手术后获得眼位矫正，但双眼间的屈光参差仍然影响患者术后的立体视功能修复。术前立体视功能状态反映了视觉中枢对眼位控制正位的能力，Yildirim等研究认为术前远立体视越好的患者，术后眼位矫正成功率越高，远立体视改善越明显。
表4.间歇性外斜视患者术前临床特征与术后1个月调节功能之间的相关性分析
Table 4.Correlation between preoperative clinical characteristics and 1-month postoperative accommodative function in intermittent exotropia patients
=177 cases.BAF,binocular accommodative function;D,diopter;PD,prism diopter.
融合储备值反映了患者融像性会聚功能的大小，也反映患者控制眼位的强弱。通常用于评估患者术前疾病严重程度的一个指标。但对患者术后融像性会聚功能的研究较少。Wakayama等研究发现IXT患者术后的融合储备值与其在远距和近距隐斜维持的能力呈正相关，说明患者融像性会聚功能越大，则术后维持隐斜的能力也越强。本研究中发现患者术后近距的融合储备值与术前的远距和近距立体视呈显著相关性，说明患者术前立体视功能良好，术后可以获得更好的融像性会聚功能。
调节灵活度和调节幅度是临床常用的评估患者调节功能的2项指标，通常与双眼聚散功能联动，反映患者的调节反应的耐力和动力。既往研究证实，IXT患者术后调节功能得到改善，调节微波动变平稳。本研究团队既往研究发现患者术后调节幅度和调节灵活度可以获得与同龄正常儿童相近的水平。本研究中，术前双眼间屈光参差量和远距与近距斜视角差值与调节灵活度存在显著相关性。分析原因可能与以下2 个因素相关：IXT患者术前双眼间的屈光参差（参差＞1.00 D的患者48例）影响患者双眼间调节反应的平衡性；远距和近距斜视角差异（差值≥10 PD患者为34例）影响患者调节与集合联动反应。
综上所述，IXT患者术后早期眼位获得正位，虽然立体视、融像、调节等双眼视功能较术前明显改善，但仍然只有部分患者获得正常的立体视功能。手术年龄、双眼间屈光参差量、术前远距近距斜视角、远距和近距立体视功能等与术后各项双眼视功能之间存在一定的相关性。本研究为临床医师根据患者术前特征评估术后早期视功能的恢复提供一定的临床依据。本研究也存在一定的局限性：术前检查不够全面（缺少融合控制力评分、融像性会聚功能的测量）；随访观察时间较短。在今后的长期纵向随访的研究中，我们将进一步研究术前斜视角、融合控制评分、融像、立体视等临床特征与术后各时期眼位稳定性与双眼视功能之间的相关性。
利益冲突申明
本研究无任何利益冲突作者贡献声明
张敏：参与选题、设计及资料的分析和解释；撰写论文；根据编辑部的修改意见进行修改。王春晓：参与选题、设计和统计分析。余焕云：参与选题、设计、资料的分析和解释，修改论文中关键性结果、结论；根据编辑部的修改意见进行核修。沈昌盛：参与联系患者随访、数据收集。许梅萍：参与选题和数据统计分析