成人气管支气管异物96例回顾性分析

邓魏岚，陈 波，曾锤利，李长毅

(1.重庆医科大学研究生处，重庆 400010；2.重庆市荣昌区人民医院呼吸内科，重庆 402460；3.重庆医科大学附属第二医院呼吸内科，重庆 400010)

气管支气管异物(TFBs)是指被误吸入气管、支气管内无法自行咳出的外源性物体[1]，是一种严重的、可危及生命的急症[2]。TFBs易发生在3岁以下的儿童[3]，故支气管异物的文献大部分都是关于儿童的，成人仅占报告病例的20%左右[4]。成人TFBs因无明确的异物吸入史或因临床表现不典型，易导致漏诊和误诊，以致异物长期滞留支气管腔内，引起严重并发症。目前，气管镜介入下异物取出术是重要的异物取出方式。由于其微创、费用低等优势，得到广泛推广应用，逐渐成为主流处理方式。但是，临床发现部分患者取出异物后，后期出现无法愈合的支气管扩张、反复局部感染，肺组织毁损等并发症，因此是否存在相应的临床特征来作为预测指标，目前尚鲜见相关报道。该研究回顾性分析重庆医科大学附属第二医院呼吸与危重症医学科2008年10月至2021年6月收治的96例成人支气管异物的诊治资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料 96例患者经支气管镜检查确诊为TFBs，其中男56例，女40例，男女比例为1.4∶1；年龄18～84岁，平均58.79岁，其中18～<50岁16例(16.67%)，50～<60岁35例(36.46%)，60～<70岁25例(26.04%)，70～<80岁14例(14.58%)，80～<85岁6例(6.25%)。基础疾病：高血压24例，糖尿病24例，冠状动脉粥样硬化性心脏病7例，慢性阻塞性肺疾病6例，脑出血4例，路易体痴呆1例，脑梗死4例，左侧颞叶胶质母细胞瘤术后1例。有吸烟史29例。25例(26.04%)有明确误吸史，其余误吸病史不明确。

1.1.2临床资料

1.1.2.1主要临床症状 96例患者中，1例为脑外科手术后意识昏迷，其余95例患者均有不同程度的咳嗽，其中咳痰74例(77.08%)，气短27例(28.13%)，痰中带血或咯血27例(28.13%)，发热13例(13.54%)，胸痛11例(11.46%)。病程2 h至15年。

1.1.2.2影像学检查 96例患者中，仅1例为脑外科手术后误吸药丸未完善影像学检查，其余95例患者均完善胸部影像学检查，其中7例完善胸部X线片检查，88例完善胸部CT检查。影像特征为：支气管腔内密度增高影36例(37.89%)，渗出、斑片状或实变影70例(73.68%)，肺内占位13例(13.68%)，合并肺不张16例(16.84%)，合并胸膜增厚13例(13.68%)，合并胸腔积液9例(9.47%)，合并肺门或纵隔内淋巴结肿大9例(9.47%)。其中，影像学报告疑诊为TFBs的25例(26.32%)，而影像学检查误诊为肺癌16例(16.84%)。

1.2方法 患者排除绝对支气管镜检查禁忌后，视情况选择局部麻醉者经鼻腔进镜，全身麻醉者经喉罩、气管插管、硬质气管镜进镜。根据胸部影像学检查结果重点关注可疑病变部位，吸净病变部位的分泌物，如周围有大量肉芽组织，可予以活检钳、冰冻冻切或APC等方式清理，以充分暴露异物。检查过程中根据异物大小、形状、质地等选择合适的器械(包括活检钳、异物网篮、圈套器、冷冻等)取出异物。

1.3统计学处理 建立临床资料数据库，将所收集资料量化后通过Excel导入SPSS25.0 统计软件分析处理，用Wilcoxon秩和检验进行统计学比较植物性异物、骨类异物对肉芽增生程度的差异；应用二元logistic回归分析糖尿病、病程等因素与永久性支气管扩张的关系。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1异物取出情况 96例患者中，85例患者经软质支气管镜取出支气管异物，2例患者硬镜下取出支气管异物，2例(2.08%)患者转胸外科开胸取出，7例(7.29%)患者异物未取出自动出院。87例经支气管镜取出异物的患者中，使用负压吸引取出异物5例，使用一种介入手段取出异物64例，其中活检钳取出52例，异物篮取出5例，冷冻取出5例，电圈套器取出2例；使用2种介入手段取出异物11例，其中活检钳+异物篮取出7例，活检钳+冰冻取出4例，使用3种及以上介入手段取出7例。

2.2异物分布位置 96例患者中，72例(75.00%)患者TFBs位于右侧支气管内，其中右主支气管2例，右肺上叶5例，右肺中间段13例，右肺中叶14例，右肺下叶基底段36例，右肺下叶背段2例；左侧TFBs有24例，其分布为左主支气管7例，左肺上叶2例，左肺下叶基底段13例，左肺下叶背段2例。见表1。

表1 96例TFBs部位分布[n(%),n=96]

2.3异物类型 96例TFBs种类多样，大致可分为：(1)植物性异物54例，其中辣椒27例，果核7例，米粒5例，坚果4例，玉米4例，瓜子2例，花生2例，豌豆2例，土豆1例；(2)骨性异物25例，包括猪骨11例，鸡鸭骨6例，鱼刺4例，龙虾壳1例，贝壳1例，不详骨类2例；(3)其他异物：牙齿6例，药丸3例，金属异物3例，塑料异物2例，花生壳1例，异物性质不详2例。见表2。

表2 96例TFBs类型[n(%)]

续表2 96例TFBs类型[n(%)]

2.4支气管镜下表现及病理改变 TFBs可引起支气管黏膜慢性肥厚改变、肉芽组织增生、大量脓性分泌物等，部分支气管镜下表现见图1。本组病例中，不同性质的异物引起肉芽组织增生程度不同，目前国内外对异物周围肉芽增生严重程度尚未进行明确的分度。本研究将肉芽增生程度分级如下：(1)异物周围无肉芽增生；(2)异物周围轻度肉芽增生：有肉芽增生，未超过支气管管腔的50%；(3)异物周围中度肉芽增生：有较多肉芽增生，介于轻-重度之间；(4)异物周围重度肉芽增生：大量肉芽增生，导致完全阻塞支气管管腔。其中，因牙齿、药丸等异物数量较少，重点分析植物类型异物与骨类异物引起肉芽组织增生程度的差异，异物类型与肉芽增生程度的关系见表3。

表3 96例支气管异物类型与肉芽增生的相关性[n(%)]

A.异物，支气管壁正常(左肺下叶基底段)；B.支气管黏膜充血、水肿、凹凸不平(右肺下叶基底段)；C.异物伴肉芽组织增生(右肺下叶基底段)；D.肉芽组织增生致管腔阻塞(右肺下叶基底段)；E.脓性分泌物阻塞管腔(右肺下叶基底段)。

96例患者中，有56例患者于异物停留部位完善病理活检，所有病理活检均提示炎性改变，但其中病理活检提示主要为慢性炎症病变35例，炎性改变伴支气管黏膜上皮鳞化占21例。

2.5引起远期并发症因素的分析 96例患者中，影像学提示肺部渗出、斑片状或实变影的70例(73.68%)患者，均予以经验性抗感染治疗，同时及时根据痰培养结果调整为敏感抗生素。而在经支气管镜取出的87例患者中，15例(17.24%)患者取出异物后，反复出现咳嗽、咳痰、咯血等症状，需多次返院治疗，生活质量差，随访胸部CT示原异物所在部位形成支气管扩张。本研究发现，形成远期的支气管扩张与病程、肉芽增生严重程度有一定的相关性，见表4、图2。

表4 87例TFBs患者发生远期继发性支气管扩张的影响因素分析(n)

3 讨 论

成人TFBs大多起病隐匿，患者早期可无任何临床症状[5]，部分患者可在最初吸入异物时出现“穿透综合征”，即突发窒息感和顽固性的咳嗽，可伴呕吐[4]。本研究96例成人TFBs患者中，男性明显多于女性，与既往研究基本相符[6]。男性成年患者居多的原因可能与进餐时饮酒聊天相关。患者主要临床症状为咳嗽、咳痰、气短、咯血、发热等呼吸系统常见症状，故常被误诊为“肺炎”“慢性阻塞性肺疾病”“肺癌”等疾病[7]。在明确诊断气管内异物前，误诊率高达71.88%，结合本组病例分析被长期误诊的主要原因有：(1)患者缺乏明确的异物吸入史，本组有71例(73.96%)，无可疑的异物误吸史；(2)临床症状与肺炎等常见的呼吸系统疾病相似，无特异性表现，容易误诊；(3)大多数患者完善胸部CT等影像学检查未能见到TFBs的直接征象，特别是植物性异物在胸部CT等影像学检查上无法直接显影更易导致误诊。经影像学检查疑诊为TFBs仅25例(26.32%)。最后证实在本组研究中，影像学检查误诊为肺癌的TFBs多为植物性异物(高达68.75%)。

本研究中异物在右侧支气管72例(75.00%)，主要位于右肺中下叶，尤其是右肺下叶基底段占37.50%，这主要是由气管-支气管解剖结构决定的，右主支气管与气管夹角小于左侧，管径也略粗，因此异物容易进入右侧支气管，且以中下叶支气管居多[8]。但值得一提的是，本组病例中有7例TFBs是发生在肺上叶，在既往报道中比较少见，这可能与误吸时的体位相关。异物种类以植物类54例(56.25%)居多，其中以辣椒占比最高(27例)，与既往报道不一致[9]，这可能与西南地区辛辣饮食习惯有关[10]。

在怀疑TFBs吸入的成人中，支气管镜检查目前是诊断和治疗的“金标准”[11]。全身麻醉下的硬镜可以安全管控气道，特别是对于TFBs较大或嵌顿、肉芽组织增生明显患者腔内局部处理、异物取出、出血等并发症的处理具有优势[12]。软质支气管镜检查多在局部麻醉下进行，成人TFBs取出的成功率为60%～90%[13]。本文经软质支气管镜检查取出异物高达85例(88.54%)，与上述研究相符[13]。异物长期滞留支气管腔内会引起局部支气管黏膜改变及异物远端肺叶的阻塞性肺炎、肺不张等[14]。本研究发现，植物性异物与骨类异物引起肉芽组织增生程度有所不同，骨类异物易导致肉芽组织增生程度严重，常可完全阻塞管腔，支气管镜下只能见到支气管腔内新生物，此时应注意与肺癌鉴别。但值得注意的是，在本组完善病理活检的病例中，骨类异物引起支气管黏膜上皮鳞化较其他性质的异物更高。

经支气管镜取出的87例患者中，有15例(17.24%)患者取出异物后出现永久性支气管扩张，而此类患者主要发生在病程大于或等于1年、中度肉芽组织增生的患者中，可能的主要原因：(1)病程大于或等于1年的患者一般肉芽组织增生程度较严重，易引起气道分泌物潴留，从而使呼吸道更容易发生病原体感染，而反复发生的肺部感染导致气道结构破坏和管壁重塑，进一步影响气道分泌物排出，如此恶性循环下，最终导致支气管扩张的发生[15]；(2)中度肉芽组织增生的患者中，因其增生的肉芽组织不完全阻塞支气管管腔，气道分泌物可排除少许，患者临床症状较轻，易延误治疗，从而发生上述病理改变。针对此类可能发生永久性支气管扩张的患者，气道异物的取出方式是采用呼吸介入手术取出，保留局部支气管肺组织，抑或是外科手术直接切除病变肺段。需要综合考虑呼吸介入手术取异物的风险及患者远期的生活质量来进行抉择。如果术前评估患者通过呼吸介入手术取异物的风险过高，且患者出现永久性支气管扩张可能影响日后生活质量，则外科手术切除病变肺段取异物可以考虑作为备选方案。

综上所述，成人TFBs易发生于男性，临床症状多为咳嗽咳痰、呼吸困难、咯血发热，与呼吸系统多种疾病表现相似，且患者多无明确异物误吸史，故临床上容易漏诊、误诊或延误治疗。异物长期滞留于支气管腔内，引起局部支气管黏膜发生炎性改变及远端的阻塞性肺炎、肺不张等，以及与异物滞留相关的延迟并发症包括肺脓肿、支气管扩张等。因此，针对不明原因的慢性咳嗽、同一部位反复肺部感染而抗感染治疗效果差、影像学检查提示不明原因的肺不张，临床医生需考虑TFBs可能。因此需详细向患者及家属追问有无异物误吸史，同时尽早行支气管镜检查，以进一步明确诊断及治疗。针对病程大于或等于1年、中度肉芽组织增生的TFBs患者，因其易发生永久性支气管扩张，其气道异物的取出方式是采用呼吸介入手术取出，保留局部支气管肺组织，抑或是外科手术直接切除病变肺段。因此需要综合考虑呼吸介入手术取异物的风险及患者远期的生活质量来进行抉择。如果术前评估患者通过呼吸介入手术取异物的风险过高，且患者出现永久性支气管扩张可能影响日后生活质量，则外科手术切除病变肺段取异物可以考虑作为备选方案。