不同针刺深度对颈型颈椎病颈痛的疗效观察*

马伊磊，韦莉君，王 丽

(上海市闵行区七宝社区卫生服务中心，上海 201101)

随着生活习惯和工作方式的改变，如长期伏案工作，频繁使用电子产品等时间增多，使颈椎病的发病率日渐攀升，且逐渐年轻化。颈型颈椎病是具有典型的落枕史及颈项强直、疼痛，可有整个肩背疼痛发僵等颈项部症状体征，影像学检查可正常或仅有生理曲度改变或轻度椎间隙狭窄，少有骨赘形成[1]，它是各类颈椎病的初始阶段，临床上中青年患者居多，如不能早期进行有效治疗，将会引发脊髓型、椎动脉型及神经根型等颈椎病的出现，危及患者的身体健康[2]。团队前期研究发现，对于神经根型颈椎病患者需要深刺至多裂肌层才能达到最佳的治疗效果[3]，但临床上深刺造成晕针等不良反应较多。本研究通过对不同深度针刺治疗颈型颈椎病颈痛的疗效比较，明确颈型颈椎病的最佳治疗深度，为患者寻求安全、简便、经济的临床治疗方式提供临床依据。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2020年9月～2021年8月期间我院针伤科符合纳入标准的120例患者，按照信封法随机分为浅层针刺组、中层针刺组、深层针刺组三组，每组样本各40例。三组患者性别、年龄、病程等一般资料经统计学处理差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 三组颈型颈椎病患者一般资料比较

1.2 诊断标准

参照中国康复医学会颈椎病专业委员会编著的《颈椎病诊治与康复指南》[1]2010版中“颈型颈椎病”的诊断标准评定。①具有典型的落枕史。②颈项强直、疼痛，可有整个肩背疼痛发僵的症状，不能作点头、仰头、及转头活动，呈斜颈姿势。需要转颈时，躯干必须同时转动，也可出现头晕的症状。③少数患者可出现反射性肩臂手疼痛、胀麻，咳嗽或打喷嚏时症状不加重。④临床检查：急性期颈椎活动绝对受限，颈椎各方向活动范围近于零度。颈椎旁肌、胸1～胸7椎旁或斜方肌、胸锁乳头肌有压痛，冈上肌、冈下肌也可有压痛。如有继发性前斜角肌痉挛，可在胸锁乳头肌内侧，相当于颈3～颈6横突水平，扪到痉挛的肌肉，稍用力压迫，即可出现肩、臂、手放射性疼痛。⑤影像学检查可正常或仅有生理曲度改变或轻度椎间隙狭窄，少有骨赘形成。

1.3 纳入标准

①符合颈型颈椎病的诊断标准；②年龄在18岁～65岁；③按要求完成各项检查和调查表并签署知情同意书者。

1.4 排除标准

①不符合以上诊断标准和纳入标准；②接受过颈椎手术，或合并颈部外伤、颈椎肿瘤、结核，或其他颈椎病的患者；③合并有心血管、脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病，精神病患者；④妊娠或哺乳期妇女和其他不适合试验用药的患者；⑤目前正在使用颈椎病其他治疗(药物或非药物)的患者；⑥未按规定用药，无法判断疗效，或资料不全等影响疗效或安全性判断者。

1.5 剔除和脱落标准

①纳入后未按照设计方案完成治疗及观察者；②研究过程中发生与治疗无关的急性疾病或严重不良事件者；③患者自行退出研究；④观察中自然脱落、失访者。

2 治疗方法

2.1 浅层针刺组

取穴：颈4～6夹脊穴(双)、阿是穴(双)、肩井(双)。操作方法：患者取坐位，以舒适为度，用一次性针灸针(0.25 mm×25 mm)，常规消毒后，平刺或斜刺，根据患者胖瘦，深度为4 mm～10 mm，得气后，予电针连续波治疗，远红外灯照射，留针20 min。

2.2 中层针刺组

针刺体位、取穴、留针时间同浅层针刺组，常规消毒后，用一次性针灸针(0.30 mm×40 mm)直刺至肌肉层，但未到达椎弓。

2.3 深层针刺组

针刺体位、取穴、使用针具、留针时间同中层针刺组，仅针刺深度到达椎弓。三组治疗每周3次，共治疗3周。

3 疗效分析

3.1 观察指标

3.1.1 颈椎功能障碍指数(Neck disability Index, NDI)

对颈椎病患者日常活动能力情况，包括疼痛程度、抬起物品、工作、头痛、注意力、驾驶、生理、睡眠、娱乐和阅读等10个方面进行评价，总分0分～50分。

3.1.2 简版McGrill疼痛问卷-2(Short form mcGrill pain questionnaire-2,SF-MPQ-2)[4]

包括疼痛评定指数(PRI)、目测类比定级法(VAS)、现有疼痛强度(PPI)。

3.1.3 颈椎活动度(Range of motion, ROM)积分

以人体颈部中立位为0°，活动至有明显疼痛不适为限度。测量颈前屈、后仰、右侧屈、左侧屈、右旋及左旋等六个方向的活动度。

3.2 疗效标准

中医疗效标准参照1994年版《中医病证诊断疗效标准》[5]及2002年版《中药新药临床研究指南原则》[6]判定，疗效指数=(治疗前总分-治疗后总分)÷治疗前总分×100 %。临床痊愈:中医临床症状、体征消失或基本消失，总积分改善≥90 %；显效:中医临床症状、体征明显改善，75 %≤总积分改善<90 %；有效:中医临床症状、体征均有好转，30 %≤总积分改善<75 %；无效:中医临床症状、体征无明显改善，总积分改善<30 %。

3.3 统计学方法

3.4 治疗结果

3.4.1 三组患者NDI指数比较

三组在治疗后总分及障碍指数均明显减低(P<0.05)；治疗后中层针刺组总分及障碍指数低于浅层针刺组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 三组治疗前后NDI指数比较

3.4.2 三组患者简化McMill评分

治疗后中层及深层针刺组PRI感觉项、PRI总积分均有所改善(P<0.05)，且深层针刺组的PRI情感项评分也降低(P<0.05)；治疗后三组VAS积分、PPI积分及总分均低于治疗前((P<0.05)。治疗后，浅层与中层针刺组在各项指标上均无明显差异(P>0.05)，深层针刺组的PRI感觉项、PPI积分及总分低于浅层针刺组(P<0.05)；深层针刺组的PRI感觉项、PRI情感项、PRI总积分及总分均低于中层针刺组(P<0.05)。见表3。

表3 三组患者简化McMill评分比较分)

3.4.3 三组患者ROM评分

治疗后中层和深层针刺组活动度均有改善(P<0.05)，浅层针刺组前屈、向左侧屈、向右旋转角度改善明显(P<0.05)。治疗后中层及深层针刺组前屈活动度改善优于浅层针刺组(P<0.05)，中层治疗组向左侧屈优于浅层针刺组(P<0.05)。见表4。

表4 三组患者ROM评分比较分)

3.4.4 三组临床疗效比较

中层针刺组总有效率为97.50 %,深层针刺组总有效率为92.50 %，高于浅层针刺组的75.00 %，三组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，但中层针刺组与深层针刺组比较无显著性差异(P>0.05)。见表5。

表5 三组临床疗效比较 例

4 讨 论

颈型颈椎病当属传统医学中“痹证”“项痹”等范畴。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”太阳主表，本病初起主要为风寒之邪侵犯足太阳膀胱经，导致气血运行不畅，经脉凝滞，血行瘀阻，颈项强直。颈夹脊穴位于督脉与足太阳膀胱经之间，沟通足太阳经和督脉，温通阳气，舒筋活络。《素问·缪刺论》曰：“邪客于足太阳之络，令人拘挛背急，引胁而痛，刺之从项始，数脊椎侠脊”，因此以颈部夹脊穴为主穴；《灵枢》中指出“风为阳邪，其性轻扬，头顶之上，惟风可到，风池穴……乃风邪蓄积之所”，因此风池祛风散寒；同时颈椎病主要累及斜方肌及胸锁乳突肌，根据近部取穴原则，以肩井穴通络止痛、行气活血。

本研究采用NDI指数及McGill疼痛量表来评价颈型颈椎病的疗效。NDI指数主要测定单一的颈痛感受，因此主要评价即时、短期疼痛，本研究结果显示：三组在治疗后总分及障碍指数均明显减低(P<0.05)，且治疗后中层针刺组总分及障碍指数均低于浅层针刺组。McGill疼痛量表属于多维度评价量表，因此主要评估长期受颈椎病困扰的慢性颈痛，研究结果显示：浅刺对于慢性颈痛或者疼痛缠绵难愈者效果不明显(PRI情感项、PRI感觉项、PRI总积分比较均P>0.05)，而中层及深层针刺组患者症状均有所改善(P<0.05)，尤其是深层针刺组在情感项的改善也优于浅层及中层针刺组(P<0.05)。可见，在颈痛症状改善方面，对于发病早期、病情较轻的患者，浅刺即可达到缓解疼痛的效果。《素问》云“百病之始生也，比先于皮毛……传入于经”，十二皮部是十二经脉功能活动反映于体表的部位，也是络脉之气散布的所在，现代研究发现，浅刺可通过刺激浅表的络脉，激发人体的营卫之气，通过皮部与经脉络脉乃至脏腑气血的沟通发挥止痛的效果[7]。同时浅刺针法具有进针快、疼痛小、刺激小等优点，因此对于此类患者可采用毛刺、半刺等浅刺手法或皮内针等方式来达到治疗的效果。而对于发病时间较长、病情较重且情绪稳定的患者，可以给予深刺或者穴位埋线等强刺激手法以缩短患者就诊疗程，减少患者就诊次数。ROM量表作为客观评价指标，主要评估患者颈椎活动度改善情况，结果表明中层、深层针刺组在各方向均有所改善(P<0.05)，浅层针刺组在部分方向有所改善(P<0.05)，但三组各方向改善角度均在6°以内，临床意义不大。究其原因，可能为颈型颈椎病所引起的颈椎间盘形态、颈椎的生理曲度变化在短期内并未发生变化，其肌肉的紧张度改善情况尚未在活动度上明显体现，因此需进一步治疗随访观察及实验研究验证。

综上所述，对于病情较轻、病程较短的患者针刺深度对颈痛的改善情况并无显著性差异；对于病情较重、病程较长的患者需深刺才能达到明显疗效。但本研究未做长时间大样本的研究随访，同时对于生物力学等方面未做研究，后期需进一步深入研究以优化治疗方案。