小柴胡汤联合针刺治疗功能性消化不良虚实夹杂证的临床观察*

刘启华，章浩军，范文东，游福年，罗秀清，林丽云

(福建省龙岩市中医院，福建 龙岩 364000)

功能性消化不良是指反复发作的以中上腹疼痛或不适感为主要表现的胃肠疾病，但除外相关的器质性、代谢性或全身性疾病引起的一种临床综合征[1]。其发病机制尚不明确，目前西医在临床上多以抑酸及促胃肠动力治疗为主，效果并不尽如人意。中医方面大多数医家将其归于“痞满”进行辨证研究，而临床上患者因饮食因素等影响，多以上腹痛为首发症状，故本课题将本病按“胃脘痛”进行诊治。根据胃脘痛从“虚实”论治学术体系，功能性消化不良可分为实证、虚证及虚实夹杂证三大主要证候[2～3]。本研究选取临床中较为常见的辨证为虚实夹杂证的上腹痛综合征患者作为观察对象，运用经方小柴胡汤联合针刺(足三里、太冲)作为治疗组，口服西药兰索拉唑肠溶胶囊作为对照组，现将研究结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2019年3月1日～2020年10月30日期间在福建省龙岩市中医院门诊及住院确诊为功能性消化不良虚实夹杂证的60例患者，运用随机数字表法分为经方联合针刺治疗组和口服西药对照组，每组各30例。两组患者在性别分布、年龄、病程等基线资料比较均无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者基本资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

以上腹痛为主要表现的功能性消化不良诊断标准参照罗马Ⅳ[4]：①必须满足以下至少一项：a.上腹痛(严重到已经影响日常活动)；b.上腹部烧灼感(严重到已经影响日常活动)。②完善相关必要检查后排除相关可解释上述症状的结构性疾病的证据。以上症状出现的病程不少于6个月，且近3个月出现相关症状。

1.2.2 中医证候诊断标准

胃脘痛虚实夹杂证候诊断标准。参照2017版《功能性消化不良中医诊疗专家共识意见》[5](以下简称《意见》)及章浩军教授独著的《六经辨治脾胃病》[6]共同拟定。主症：①胃脘胀痛，食后更甚；②大便稀溏；③口干、口苦。次症：①嗳气频作；②胸闷不舒；③神疲乏力；④纳少；⑤舌淡红，苔薄黄；⑥脉弦细。符合上述所有主症加上2项次症及以上，舌苔和脉象符合者即可诊断。

1.3 纳入标准

①符合上腹痛综合征的诊断标准；②符合中医“胃脘痛”(虚实夹杂证)的诊断标准；③入组前未接受其他方式针对本病的治疗，或接受过但已经停止治疗时间超过了1个月以上；④具有小学以上的文化程度，年龄在18岁～65岁之间；⑤同意参加本研究进行的治疗操作，并签署相关文书。

1.4 排除标准

①合并有餐后不适综合征，中医辨证为其他证候而非虚实夹杂证患者；②合并消化性溃疡、消化道出血等明显器质性病变，或病理诊断有恶性肿瘤等，或合并有HP感染；③妊娠、哺乳期妇女等特殊人群，或者患有精神病等难以配合治疗、依从性差者；④怀疑或确有酒精、药物甚至毒品滥用病史；⑤明显肝肾功能损伤或者其他恶性疾病的患者。

2 治疗方法

2.1 治疗组

①口服小柴胡汤，方药组成：柴胡10 g、黄芩10 g、姜半夏10 g、党参10 g、炙甘草9 g、生姜10 g、大枣10 g。颗粒剂(由华润三九医药股份有限公司提供)，开水冲泡10 min后再开始搅拌，早晚饭后半小时温服，治疗4周。②针刺。选取足三里穴、太冲穴两个穴位，足三里穴用平补平泻法，太冲穴采用提插泻法，每日1次，留针时间30 min，治疗4周。

2.2 对照组

予口服西药兰索拉唑肠溶胶囊30 mg(由南光化学制药股份有限公司提供批准文号HC20110015)，晨起空腹口服1粒，治疗4周。

3 疗效分析

3.1 症状评分标准

中医症状采用4级分级标准进行计分，积分评定表参照《胃肠疾病中医证候评分表》[8]制定。主症按症状重、中、轻、无分别记分6分、4分、2分、0分；次症则分别记分3分、2分、1分、0分。证候疗效指数采用尼莫地平法计算：证候积分减少百分率(%)=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100 %。

3.2 疗效标准

参照2002年《中药新药临床研究指导原则》[7]中临床疾病疗效评价标准以及中医证候疗效评定标准判定。痊愈：临床症状、体征基本消失；显效：临床主要症状、体征基本消失，积分减少2/3以上；有效：主要症状、体征减轻，积分减少1/3以上；无效：达不到上述标准或恶化者。

3.3 统计学方法

3.4 治疗结果

3.4.1 两组患者临床疗效比较

经过4周疗程后，治疗组总有效率90.00 %，优于对照组的66.67 %(P<0.05)。见表2。

表2 两组临床疗效比较 例(%)

3.4.2 两组患者治疗前后中医证候总积分改善情况比较

经秩和检验，治疗前两组积分无显著性差异(P>0.05)，治疗4周后，两组中医证候总积分均降低(P<0.05)，且治疗组优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后中医证候总积分改善情况比较分)

3.4.3 两组患者治疗前后诺丁汉健康量表评分比较

经秩和检验，治疗前两组积分比较无统计学差异(P>0.05)；经4周疗程后治疗组与对照组治疗后评分均较治疗前明显降低(P<0.01)；并且治疗组低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后诺丁汉健康量表评分比较分)

3.4.4 两组不良反应比较

两组患者在整个治疗过程中均未发生明显不良反应及相关副作用，安全性良好。

4 讨 论

功能性消化不良是消化科门诊多见疾病，病程通常较为长久，同时会因为患者的饮食、情绪、睡眠等因素诱发，不仅影响了学习、工作及生活质量，长期的医疗费用支出无形中也对患者的经济造成较大的压力。虽然近年来国内外一直都在采用各种方法治疗功能性消化不良，但目前西医方面甚至对其发病的机制仍然无法提供明确的循证医学证据。因此，西医在诊治该病的过程中，较注重及依赖实验室、消化内镜等相关检查，根据结果排除相关的器质性疾病后，再严格遵循罗马Ⅳ诊断标准进行明确诊断。但即便诊断明确，仍存在单用西药无法缓解所有症状且复发率高的问题[9]。相对而言，中医诊断疾病的过程是以最为明显或者严重的症状为主，尤其注重通过采取望闻问切之后的证候诊断，把握整体观念、辨证论治两个基本原则，在医学上逐渐展现出较为明显的优势。

章浩军主任按虚实辨证体系，将以上腹痛为主要表现的功能性消化不良分为实证、虚证以及虚实夹杂证三大证候。其认为疾病之初，处于急性疼痛期多属实证，因邪盛于里，有形之病理产物积聚于内，故临床可见胃脘部疼痛部位固定并且拒按、脘闷灼热等症；疾病后期，或素体虚弱之人发病多为虚证，因正邪交争日久，阳气受损明显，虚寒内盛，故临床上多表现为胃脘部隐隐作痛并且喜温喜按、四肢欠温等症；而虚实夹杂证者，因正邪相当，交锋在内，枢机不利，郁热化火，津液受损，故可见胃脘胀痛且食后更甚、口干口苦等症。临床上以虚实夹杂证为多见，因当代生活节奏加快，工作、学习、生活等各种无形压力明显增加，伴随着饮食不规律、冰凉辛辣刺激之品过多摄入及作息不规律，人们都处于亚健康状态。阳气因饮食受损渐虚，焦虑气郁于里成实，久之而成虚实夹杂之体质。根据《伤寒论》第100条：“伤寒，阳脉涩……不差者，小柴胡汤主之”。因邪郁少阳，脾气虚弱，导致气血亏虚，加之木邪乘土，经脉失养，故出现胃脘痛虚实夹证，按法治用小柴胡汤。方中柴胡味苦微寒可解表实邪，同时调理少阳气郁；黄芩苦寒可养阴清久郁之火，解口干、口苦之症；半夏、生姜辛温，能散中焦之寒，同时降胃气；人参、大枣、炙甘草平和甘润，调补气血，有缓神疲乏力之功。全方升降有序，补泻并用，可奏疏理气机、和胃止痛之功。

运用针刺治疗内外诸疾，其理论依据在于“调节经脉，平衡阴阳”。本次研究选取的穴位为足三里及太冲两个穴位。针刺选足三里穴用平补平泻法，足三里是足阳明胃经下合穴，故针刺此穴可疏调胃腑气机，和胃止痛。太冲穴是足厥阴肝经之输穴和原穴，此处针刺采用提插泻法，达到舒肝解郁、行气止痛之效。诚如《针灸大成》所言：“疾在肠胃，非药饵不能以济；在血脉，非针刺不能以及……是针灸药者，医家之不可缺一者也。”脾胃为气机升降出入之枢，经络上相互络属，经气相互交汇，通过针刺足三里、太冲穴可使脾升胃降，平衡阴阳。现代研究也表明，针刺治疗与脑-肠互动存在一定的相关性，通过针刺可在一定程度上对脑肠肽代谢和胃肠道神经系统起到调控作用。而针刺足三里等穴可缓解上腹痛的机制，可能在于降低了边缘系统-脑区及信号异常增高脑区的葡萄糖代谢[10]。

综上所述，经方小柴胡汤联合针刺治疗功能性消化不良虚实夹杂证具有确切的疗效，且安全性良好。从“虚实”来论治胃脘痛，有别于目前大部分临床及教学对于胃脘痛病的辨证思维，同时经方联合针刺疗法可为功能性消化不良提供一种新的中医治疗思路，值得临床进一步推广及运用。