非小细胞肺癌高龄患者围手术期临床与预后分析

陈雷 柳曦 张涛 刘阳

目前高龄人口比例日渐攀升[1]，根据目前人口增长模式预测，到2030年,全球老年人口预计7 000万,近半数肿瘤新发患者和70%肿瘤死亡患者为老年人，虽然老年人肿瘤发病率远远高于年轻人群，但是，为肿瘤设定的临床研究经常忽视老年患者，尤其是高龄患者，关于该人群的肿瘤治疗的手术治疗和获益的数据有限，专门针对高龄老年的患者围手术期综合评估和治疗的指南和共识极少，因此，高龄肿瘤患者的围手术期评估和管理面临严峻挑战。肺癌是导致老年人癌症死亡的主要原因，2020年全球约220万新发肺癌，死亡病例约100万；中国肺癌新发82万，死亡病例71万，肺癌造成的死亡人数多于乳腺癌、前列腺癌、结直肠癌和脑癌相关的死亡总和[2,3]，中国癌症负担沉重，手术切除仍是唯一可能治愈局部非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)患者的手段，诸多因素会影响老年肺癌的治疗方案，主要包括患者肿瘤分期分型、身体和精神的健康状态、经济条件和家属的支持等。与老龄相关的变化可以分为几个部分：正常衰老，合并症，功能衰退，认知减退和社会变化。 高龄老年人大多听力下降[4]，视力下降[5]，反应时间减慢[6]和平衡力下降。此外，约有20%的高龄老年人患有肌少症(肌肉质量和力量的明显丧失)[7]。老年人多病共病，器官功能衰退可降低多个系统的功能储备，而且常常合并虚弱，干扰患者功能状态，虚弱主要包括体重减轻、疲惫、乏力活动受限等，更为重要的是，由于吸烟是肺癌和慢性阻塞性肺疾病的共同危险因素，所以肺癌手术治疗往往需要对肺功能受损患者进行肺部手术切除，进一步增加手术的风险，这些因素都影响老年患者对手术的耐受性和医患对手术的决策。高龄患者即使状态良好，其手术风险远远高于年轻患者，高龄肺癌相关的临床报道较少，因此，本研究拟通过分析高龄肺癌患者围手术期评估、手术的安全性、治疗效果、预后及影响预后的危险因素，为临床实践提供一定借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015 年1月至2020年12月在我院进行初次肺癌手术年龄>75岁的患者515例，将其分为手术时75～80岁组(n=330)和>80岁组(n=185)。分析以下临床基线资料、围手术期指标和预后情况，包括年龄、性别、术前合并症、吸烟史、术前肺功能、改良心脏风险指数(revised cardiac risk index,RCRI)、临床分期、手术时间、术中失血量、病理分期、住院时间、术后并发症、预后影响因素及生存时间。

1.2 手术方法与术后随访

1.2.1 所有手术为胸腔镜手术(VATS)，手术内容分为肺叶切除术和亚肺叶切除术；肺叶切除术常规同时行纵隔淋巴结清扫术。选择手术方法时要考虑到肿瘤位置和患者的全身状况。淋巴结清扫分为3组：ND0，无淋巴结清扫或淋巴结取样； ND1，肺内和肺门淋巴结清扫； ND2，ND1加纵隔淋巴结清扫。常规留取标本行病理检查，收集病理结果(肿瘤大小，病理类型，病理分期等)。根据国际抗癌联盟的TNM分期系统的第7版确定肿瘤分期[8]。根据世界卫生组织分类的第三版确定组织学肿瘤类型[9]。

1.2.2 术后随访内容为评估手术30 d内和90 d内手术并发症发生情况和死亡率。

1.3 合并症与术后并发症 在实验室，放射学和生理学检查的常规临床检验和检查中，诊断并记录合并症和术后并发症。

1.3.1 合并症包括13种项目：高血压病，缺血性心脏病，心律失常，吸烟史，肥胖(体重指数>30 kg/m2)，脑血管或神经系统疾病疾病，慢性阻塞性肺疾病(FEV1%<70%)，间质性肺炎(通过胸部CT检测到明显的肺部间质性阴影)，肾功能不全(血清肌酐>2.0 mg/dl)，肝硬化，糖尿病(HbA1c>8.0%)，贫血(Hb <8.0 g/dl)和自身免疫性疾病。

1.3.2 术后并发症：心律失常(根据动态心电图结果)，肺炎(根据术后复查胸片或胸部CT)，伤口感染，脓胸，术后出血(>500 ml/h)，长时间漏气(1周或更长的时间)，乳糜胸(≥1 000 ml/d)，支气管胸膜瘘，支气管血管瘘，肺栓塞，呼吸衰竭(需要机械通气≥3 d)，心肌梗死和脑梗死。

2 结果

2.1 2组患者临床基线资料 75～80岁组平均年龄77.1岁，>80岁组平均年龄83.4岁，>80岁组患者术前合并慢性病172例(92.9%)，其中最常见的是心血管疾病，如高血压和缺血性心脏病。在外科手术方面，>80岁组行肺叶切除术59例(31.8%)，明显低于75～80岁组182例(55.2%)(P=0.005)。75～80岁组患者进行纵隔淋巴结清扫45.8%，明显高于>80岁组(P=0.02)。见表1。

表1 2组患者临床基线资料

2.2 2组患者病理特征和预后比较 2组患者间在肿瘤大小及腺癌比例等方面差异无统计学意义(P>0.05)。临床预后，2组间癌症死亡，其他疾病死亡或未知原因死亡差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者中位随访时为786 d，75～80岁组患者中位生存时间1 211 d；>80岁患者中位随访时间818 d，但差异无统计学意义(P>0.05)。75～80岁组2年、3年和5年总生存率分别为78.9%、74.6%和53.5%，>80岁组2年、3年和5年总生存率分别为74.8%，68.5%和53.3%，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者病理及预后比较

2.3 预后因素分析 2组临床分期ⅠA期患者生存预后多因素分析结果显示，A组中女性、无术后并发症，以及病理Ⅰ期是独立的预后指标(P<0.05)，而在B组患者中女性和病理Ⅰ期是独立的预后指标(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者临床分期ⅠA期生存预后多因素分析

3 讨论

本研究对>80岁高龄肺癌患者与75～80岁组肺癌患者的术式、安全性、治疗效果和预后进行比较，在>80岁组中，年龄较大，其2年，3年和5年生存率分别为74.6%，68.6%和53.5%；相关文献报道中>80岁患者5年生存率为53.1%～55.7%[10,11]，与本研究结果相仿。另有研究结果提示：>85岁的高龄老人接受标准手术治疗的生存率与71～84岁老年人术后的生存率相似[12]。在我们的研究中，75～80岁患者肺癌术后并发症(心率失常、谵妄、术后感染、下肢静脉血栓形成)发生率均低于>80岁组患者，但差异无统计学意义(P>0.05)。另外，在合并症、吸烟、RCRI分级、临床分期和住院时间方面，75～80岁组和>80岁组差异无统计学意义(P>0.05)，30 d死亡率亦与文献报道[10-15]相一致。

本研究结果提示，患者术前合并慢性病的比例为>90%，其中近半数合并缺血性心脏病，>70%的患者合并慢性阻塞性肺病，大大增加了手术风险。应综合考虑患者整体状态，老年共病的疾病状态及用药情况，并根据病史、体格检查及超声心动、心电图等结果，初步估计围手术期心脏风险，对所有老年全麻患者均采用改良心脏风险指数也称为Lee氏评分进行心血管评估，包括以下5个因素：缺血性心脏病病史、充血性心力衰竭病史、脑血管病病史、糖尿病依赖胰岛素治疗、术前血清肌酐>177 μmol/L、高危手术；其中每项评分为1分，风险分层：RCRⅡ级(0分)、Ⅱ级(1分)、Ⅲ级(2分)、Ⅳ级(≥3分)，评分所对应的心血管风险分别为：Ⅰ级：0.4%、Ⅱ级：0.9%、Ⅲ级：6.6%、Ⅳ级：11%，根据预计心血管并发症发生率来预测心血管风险，从而识别高危人群，做好术前管理和术后预案，最大限度保证患者围手术期安全。另外，老年患者术前药物管理尤为重要，尤其是抗血小板或抗凝药物，术前应停用，具体停用时间随药物半衰期不同而有所差别。一般常用的阿司匹林和波立维需要术前7 d停用，利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班术前2 d停药；如肌酐清除率<50 ml/min，至少术前3 d停用达比加群，必要时给予低分子肝素桥接治疗，剂量应根据患者体重、年龄及原发病状态的不同而调整，并且严密观察血栓与出血倾向。术后恢复抗凝和抗血小板的实践也根据患者术后实际情况而定[16,17]。

老年肺癌围手术期的气道管理对于手术成功和改善预后至关重要。应采集完整病史和进行详尽的体格检查，了解是否存在以下危险因素：吸烟、阻塞性呼吸睡眠暂停、哮喘、肥胖、肺动脉高压、心功能不全、上呼吸道感染、营养不良等，如存在则需要进一步评估，并给予及时纠正和优化，以确保可以安全的接受手术。本团队采用(ARISCAT)风险评分进行对术后肺部并发症评估，包括以下7项指标：高龄；术前的血氧饱和度低；过去1个月内出现过呼吸系统感染；术前贫血；上腹部或胸部手术；手术时间超过2 h；急诊手术。目前该评估方法已被广泛应用于围手术期肺部并发症的风险评估[18-20]。

高龄老年肺癌患者的围手术期评估除了一般医疗问题外，还包括围术期慢性病的药物管理、术前饮食及禁食指导、围手术期生命体征管理、补液、维持水电解质酸碱平衡、器官功能的维护、营养支持、血栓与出血的预防和管理、术后谵妄的评估与管理、术后恶心呕吐、术后疼痛管理等，无论哪个环节出现问题，均会影响手术效果和患者预后，因此，对每位高龄手术患者，应进行充分的围手术期风险评估及精密的围手术期管理预案，确保手术安全。